Ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе. Ретробульбарный неврит зрительного нерва при рассеянном склерозе


Как проводится диагностика и лечение ретробульбарного неврита

Ретробульбарный неврит является заболеванием воспалительного происхождения, поражающим область зрительного нерва. Воспалительные процессы могут затрагивать не только участки, локализованные внутри глазных яблок, но и за их пределами – в области черепной коробки. О данной форме неврита свидетельствует поражение зрительного нерва после его выхода из орбиты. В большинстве случаев болезнь наблюдается при рассеянном склерозе – в данном случае неврит выступает в качестве симптома.

Ретробульбарный неврит

Ретробульбарный неврит — это воспаление зрительного нерва, которое может локализоваться за пределами глазного яблока

Описание заболевания

Ранняя диагностика затруднена, поскольку результаты офтальмоскопии могут не выявить дисфункцию зрительных дисков. Первые симптомы нарушений могут проявляться на позднем этапе развития неврита, когда патологический процесс распространяется в область внутриглазничной части зрительного нерва. Лечение может подбирать только квалифицированный врач (терапевт, офтальмолог и невропатолог) после того, что как проведена диагностика и выявлены основные причины и симптомы, указывающие на развитие нарушения.

Формы болезни

Ретробульбарные формы невритов при рассеянном склерозе могут сопровождаться следующими формами воспалительного нарушения:

  • При периферической форме воспалительные процессы затрагивают нервную оболочку и в дальнейшем распространяются внутрь нервных стволов. Это сопровождается характерными жалобами на болевые ощущения в области глазного яблока в процессе его движения.
Периферический ретробульбарный неврит

При периферическом ретробульбарном неврите появляются болевые ощущения в области глазных яблок

  • При аксиальном поражении происходит затрагивание нервных пучков, которые проходят через зрительные нервы.
  • Возникновение трансверсальной формы является наиболее неблагоприятным вариантом: процессы воспаления могут распространяться на всю область ткани зрительного нерва.

Опасность заключается в том, что диагностика может не выявить какие-либо нарушения со стороны дисков зрительных нервов. Из-за этого лечение откладывается не менее чем на 30 дней – именно столько времени требуется для выявления первых признаков нарушений в виде полного или частичного омертвления зрительных нервов.

Зрительный нерв в черепной коробке

Воспаление при ретробульбарном неврите может затрагивать нервные пучки

Причины

При рассеянном склерозе патология также часто проявляет свои характерные симптомы и развивается в результате деструкции миелиновых оболочек зрительного нерва. Выделяют и другие причины, воздействие которых провоцирует развитие нарушений:

  • Системные нарушения в виде подагры, сахарного диабета, коллагенозов, аутоиммунных патологий.
  • Воспаление, поражающее глазные яблоки с последующим развитием иридоциклита, кератита, ритинита, панофтальмита.
  • Причины развития невритов также могут быть связаны с воздействием общих инфекций в виде туберкулеза и т.д.
Неврит на фоне диабета

Ретробульбарный неврит может появиться на фоне сахарного диабета

  • Процессов воспаления, затрагивающих головной мозг с последующим развитием менингитов, энцефалитов, арахноидитов.
  • Патологий инфекционного происхождения, затрагивающих носоглотку: воздействие гайморита, фронтита, ангины, фарингита, хронического тонзиллита.
  • Злоупотребление спиртными напитками.
  • Получение травм головного мозга.

В некоторых случаях причина нарушения связана с тяжелым течением беременности.

Перенесение травм головного мозга

Развитие ретробульбарного неврита может быть связано с травмой головного мозга

Симптомы

Развитие ретробульбарного неврита при рассеянном склерозе отличается острым течением и наблюдается преимущественно у молодых людей. Выделяют следующие основные симптомы, развитие которых может указывать на нарушения:

  • Резкое снижение остроты зрения, которое имеет тенденцию к быстрому, самостоятельному восстановлению.
  • Жалобы на образование выпадений в поле зрения.
  • Периодические нарушения цветового восприятия.
  • Характерная особенность: при рассеянном склерозе наблюдается поражение зрительного нерва преимущественно с одной стороны.
Резкое снижение остроты зрения

Поражение зрительного нерва чаще появляется с одной стороны

  • Какие-либо изменения в области глазного дна или дисков зрительных нервов при рассеянном склерозе в большинстве случаев не обнаруживаются.

Своевременная диагностика и тщательное исследование зрительного нерва при рассеянном склерозе способны выявить неоднозначные реакции зрачков на воздействие света. Зрачки при этом могут попеременно то сужаться, то расширяться.

Диагностика

Диагностирование патологии заключается в проведении следующих исследований:

  • Офтальмоскопия.
Диагностика методом офтальмоскопии

Для выявления ретробульбарного неврита проводится осмотр с помощью оптических линз

  • Периметрия – методика, позволяющая определить поля зрения.
  • Осуществление флюоресцентной ангиографии, позволяющей исследовать глазное дно. Данную методику задействуют преимущественно для дифференциальной диагностики отдельных офтальмологических патологий.

Дополнительно врач может рекомендовать поведение магнитно-резонансной томографии, ПЦР-исследования, биомикроскопии, визометрии. Может потребоваться консультация других специалистов — иммунологов, инфекционистов.

Флюоресцентная ангиография

Диагностика состояния глазного дна проводится методом флюоресцентной ангиографии

Терапия

Базисное лечение дисфункции зрительного нерва при рассеянном склерозе подразумевает комплексное воздействие на возникающие нарушения. На первом этапе требуется использование препаратов из группы кортикостероидов. Подобные медикаменты задействуют при обострении неврита. Лечение осуществляют с использованием лекарств на основе метилпреднизолона по определенной схеме:

  • Внутривенные вливания на протяжении 1 недели.
  • Внутренний прием таблеток на протяжении 1 недели. Лечение подобными препаратами прекращают постепенно, медленно уменьшая рекомендованную дозировку под наблюдением врача. В противном случае увеличивается риск развития побочных эффектов, которые могут иметь необратимые последствия для пациента.
Таблетки для лечения ретробульбарного неврита

Лечение ретробульбарного неврита проводят с помощью таблеток на основе метилпреднизолона

В том случае, если дисфункция зрительного нерва при рассеянном склерозе отличается острым и стремительным развитием, лечение дополняют:

  • Ретробульбарным введением Дицинона с последующим переходом на внутримышечные вливания или внутренний прием (таблетки). Такое лечение может продолжаться около 20 дней.
  • Далее должны быть использованы гепатопротекторы, жирорастворимые витамины с антиоксидантным действием, а также препараты на основе эмоксипина.
  • Внутренним приемом препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств.
  • Дегидратационное лечение подразумевает использование препаратов на основе фуросемида, этакриновой кислоты.
Лечение ретробульбарного неврита

Терапию дополняют препаратами для улучшения мозгового кровообращения

После того как уменьшаются симптомы воспаления в области зрительного нерва при рассеянном склерозе, лечение дополняют такими препаратами, как Ноотропил, Кавинтон, Стугерон. Могут быть использованы и другие средства, нормализующие мозговое кровообращения по рекомендации врача.

Основной критерий эффективности терапии – улучшение функции зрения после задействованных медикаментов. Основная задача лечащего врача – сохранить пациенту зрение. Пациент сохраняет нетрудоспособность на протяжении 1-1,5 месяцев. Среди возможных побочных эффектов терапии отмечают перфорацию органов зрения при осуществлении ретробульбарных инъекций.

Профилактические мероприятия

Поскольку хронический ретробульбарный неврит является лишь одним из проявлений рассеянного склероза, необходимо направлять усилия на профилактику развития первопричнной патологии. Для этого рекомендовано проверять иммунный статус и инфекционный фон организма пациента. По мере необходимости врач подбирает корректирующее лечение.

Постельный режим

При появлении первых симптомов заболевания нужно соблюдать постельный режим

Пациентам рекомендовано воздерживаться от чрезмерных переутомлений, интоксикации, инфицирования. При первых признаках общего инфицирования требуется соблюдение постельного режима, а также задействование антибактериальной и десенсибилизирующей терапии. В остальное время пациентам рекомендовано сохранять жизненную активность и участвовать в общественных мероприятиях по мере своих возможностей.

Прогноз для пациентов с ретробульбарным невритом зависит от формы нарушения и тяжести течения болезни. Возможна как атрофия, так и полное восстановление зрительных функций.

Какие симптомы характерны для развития ретробульбарного неврита, ознакомит видео:

bolezni.com

Ретробульбарный неврит в дебюте рассеянного склероза

  • Синдром удлиненного интервала QT

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Актуальность. Недостаточная информированность педиатров, терапевтов и неврологов о данном заболевании нередко…

  • Синдром Бругада

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Почему кардиологическая патология в блоге о патологии нервной системы?! Потому что потеря сознания - одна из частых…

  • Синдром Шарля Бонне

    … диагностируется у многих больных с большим опозданием, лишь через несколько лет после его возникновения. Синдром Шарля Бонне (СШБ) -…

  • Зрительная аура при мигрени и эпилепсии

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА остается актуальной, несмотря на длительную историю изучения Мигрень и эпилепсия - пароксизмальные состояния,…

  • Спондилоартриты

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Боль в спине (в нижней ее части - далее БНС) - это повод обратиться к неврологу (такова традиция в нашем…

  • Вертебрально-базилярная недостаточность при синдроме передней лестничной мышцы

    Актуальность. В патогенезе нарушения мозгового кровообращения (НМК) определенное место занимает сдавление экстракраниальных частей подключичной…

  • Первично-множественные новообразования

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Актуальность. Несмотря на наличие [ 1] клинических и [ 2] морфологических критериев, которые позволяют…

  • Синдром Рейе

    Синдром Рейе [СР] ( острая печеночная энцефалопатия, белая печеночная болезнь) - это острое состояние, проявляющееся быстро прогрессирующей…

  • Болезнь Гиппеля-Линдау

    … известно более 25 проявлений этого заболевания. Болезнь Гиппеля-Линдау (БГЛ; син.: цереброретиновисцеральный ангиоматоз или синдром von…

  • laesus-de-liro.livejournal.com

    Ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе

    Протокол оказания медицинской помощи больным с ретробульбарным невритом при рассеянном склерозе

    Код МКБ -10Н 48.1 *

    Признаки и критерии диагностики:Ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе развивается у молодых лиц и зачастую остро. Бляшки при рассеянном склерозе локализуются от решетчатой ​​пластинки к входу центральной артерии сетчатки и в интракраниальные части зрительного нерва. Боль при движениях глаза и проптоз глаза продолжаются несколько дней. Острое падение зрения (падает до светоощущение, редко до сотых). Глазное дно в большинстве случаев не изменено. В поле зрения - центральная скотома. Затем наступает постепенно улучшение зрения до максимального (за 1-3 месяца). После атаки заболевания развивается простая атрофия зрительного нерва, чаще - побледнение височной половины диска. Побледнение диска совпадает с началом восстановления остроты зрения. Ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе может сочетаться с нистагмом, птозом, парезом верхней прямой мышцы. Вечернее зрение у таких больных хуже чем утром.Уровни оказания медицинской помощи:Третий уровень - стационар офтальмологического профиляОбследования:1. Визометрия2. Периметрия3. Биомикроскопия4. Офтальмоскопия5. ЯМР-сканирование орбиты и головного мозгаОбязательные лабораторные исследования:1. Общий анализ крови2. Общий анализ мочи3. Кровь на RW4. Сахар кровиКонсультации специалистов по показаниям:1. Терапевта2. Невропатолога

    Характеристика лечебных мероприятий:

    Значительную роль в лечении рассеянного склероза имеют кортикостероиды. Назначают метилпреднизолон в / в капельно взрослым по 20-40 мг и более, каждый день на протяжении 3-7 дней, затем переходят на пероральный прием 16-32 мг в сутки в течение 7 дней с постепенным снижением дозы на 4 мг каждые 4 суток в течение месяца с последующей отменой препарата. При остром процессе ретробульбарно вводят 0,4% дексаметазон по 1 мл 1 раз в день, № 10. Очень эффективным является введение ретробульбарно дипроспана по 1 мл один раз в неделю, № 2; ретробульбарно вводят дицинон по 0,5 мл в течение 5 дней, затем - в / м или перорально (15-20 дней). Назначают антиоксиданты - эмоксипин, витамин Е, эссенциале. Дегидратация - диакарб, лазикс, этакриновая кислота. Нестероидные средства - индометацин, метиндол. Для улучшения микроциркуляции - деларгин в / м по 1 мг ежедневно, в течение 30 дней. После затухания острого воспалительного процесса назначают - церебролизин, ноотропил, энцефабол, кавинтон, компламин, стугерон.Конечный ожидаемый результат - сохранение зрения.

    Срок лечения - 14 днейКритерии качества лечения:Стабилизация процесса, повышение зренияВозможные побочные эффекты и осложнения:Перфорация глаза при ретробульбарной инъекции.

    Требования к диетическим назначениям и ограничений:Нет

    Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации:Больные нетрудоспособны 4-6 недель. Диспансеризация.

    Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

    zrenue.com

    Ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе

    Поиск Лекций

    При рассеянном склерозе зрительный нерв наиболее часто поражается в переднем отделе орбитальной части — от места входа сосудов до соска — и во внутричерепной части. Здесь изменения встречаются не только чаще, но и резче бывают выражены. Меньше поражаются задний отдел орбитальной части и внутриканальцевая часть зрительного нерва. В переднем отрезке орбитальной части зрительного нерва изменения иногда захватывают сплошь всю область от lamina cribrosa до места входа сосудов и здесь резко обрываются. Однако чаще в этом участке бывают разбросаны отдельные бляшки, причем максимальные изменения располагаются в окружности центральных сосудов. В заднем отрезке орбитальной части зрительного нерва изменения встречаются реже и выражены слабее. Иногда, при наличии больших изменений кпереди, от места входа сосудов, задний отрезок нерва остается совершенно нормальным. В других случаях в нем встречаются отдельные очажки. По мере приближения нерва к foramen opticum количество бляшек и размеры их уменьшаются. Внутриканальцевая часть всегда является наименее пораженной. Излюбленным местом локализации бляшек является внутричерепная часть зрительного нерва. Здесь склероз начинается поблизости от соединительнотканных прослоек мягкой оболочки и распространяется в глубь нервного ствола, постепенно захватывая всю его центральную часть. Бляшки с внутричерепной части зрительного нерва часто распространяются кзади, где они сливаются с бляшками на хиазме.

    Характерной особенностью рассеянного склероза являются изменения мякотных влагалищ нервных волокон. В свежих бляшках видны лишь начальные стадии распада миэлина; в старых — распад миэлиновых влагалищ заходит так далеко, что нервные волокна лежат совершенно обнаженными среди склерозированной ткани. Для рассеянного склероза характерна также сохранность осевых цилиндров, несмотря на полное разрушение в том или ином участке их миэлиновых влагалищ. Этим объясняется то обстоятельство, что восходящая и нисходящая дегенерация большей частью отсутствует. Несмотря на свою сохранность, осевые цилиндры в области бляшки все же подвергаются некоторым изменениям: происходит образование округлых или веретенообразных утолщений и расщепление нервных волокон на фибриллы. Часть этих фибрилл заканчивается в массе протоплазматического распада. Некоторое количество фибрилл сохраняется и таким образом обеспечивается непрерывность нервного волокна.

    В образовании бляшек рассеянного склероза существенную роль играют изменения со стороны глии. Для свежих бляшек характерным является преимущественно увеличение числа клеток глии. В старых бляшках, наоборот, преимущественно разрастаются волокна глии. В густом сплетении глиальных волокон местами видны сосуды с резко склерозированными стенками. Между группами волокон глии расположены прослойки соединительной ткани. В области бляшек отмечается также увеличение количества сосудов. В свежих бляшках стенки сосудов мало утолщены, но в них отмечается мелкоклеточная инфильтрация воспалительного характера, которая местами выражена довольно интенсивно. В старых бляшках отмечается разрастание соединительной ткани как в стенках сосудов, так и в их окружности. Небольшая мелкоклеточная инфильтрация отмечается и в соединительнотканных прослойках между пучками нервных волокон.

    В общем, патологоанатомические изменения в зрительных нервах при рассеянном склерозе идентичны с теми, которые наблюдаются и в других участках центральной нервной системы.

    Ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе чаще всего протекает остро. Клиника его соответствует той, которая приведена в предыдущем разделе.

    Дополнительно следует отметить, что в редких случаях заболевание сопровождается небольшим отеком верхнего века. Боли при движениях глазного яблока и экзофталм держатся в течение нескольких дней.

    Падение зрения в начале заболевания бывает очень резким. Зрение большей частью понижается до светоощущения или движения руки перед глазом. Иногда сохраняется острота зрения в несколько сотых. Картина глазного дна при остром ретробульбарном неврите на почве рассеянного склероза может быть весьма разнообразной. Об этом уже было сказано раньше, при изложении общих клинических данных. По нашим наблюдениям, среди 13 больных у 5 глазное дно оставалось нормальным, у 4 отмечался слабо выраженный неврит и у 4 — неврит с отеком.

    Картина неврита обычно бывает слабо выраженной. При неврите с отеком чаще всего наблюдается лишь небольшой отек ткани соска. Значительно реже наблюдается офталмоскопическая картина, напоминающая застойный сосок, как это показывает следующее наблюдение.

    Наблюдение 11. Больная М-вич, 36 лет, в середине августа 1946 г. почувствовала боли в левом глазу при движениях глазного яблока и через неделю заметила понижение зрения левого глаза. 31/VIII острота зрения правого глаза 1,0; левого 0,02.

    Сосок зрительного нерва левого глаза гиперемирован, увеличен в диаметре, границы смыты. По всему соску отек ткани с выстоянием в стекловидное тело. Вены резко расширены и извиты. Глазное дно правого глаза без изменений. 10/IX острота зрения правого глаза 1,0; левого 0,04. При исследовании поля зрения белой меткой в 10 мм в левом глазу определена центральная скотома в пределах 10—20°, равномерная во всех меридианах. Скотома в центральной части абсолютная, по периферии относительная. Кроме того, отмечалось небольшое сужение границ поля зрения. Поле зрения правого глаза без изменений.

    Невропатологом было установлено органическое заболевание центральной нервной системы; подозрение на рассеянный склероз.

    Больной проделан курс внутривенных вливаний глюкозы. В дальнейшем зрение стало быстро повышаться. 17/IX острота зрения левого глаза 0,1, 21/IX — 0,4, 23/IX — 0,6. 26/IX в левом глазу отмечено побледнение височной половины соска зрительного нерва, границы его четкие, артерии немного сужены. Поле зрения левого глаза: нерезкое сужение границ на белый цвет, небольшая абсолютная парацентральная скотома.

    Таким образом, у больной, наряду с невоспалительным отеком соска зрительного нерва, со стороны функций глаза отмечалось быстрое и резкое понижение зрения в сочетании с центральной скотомой. Последнее позволяет рассматривать данное заболевание как острый ретробульбарный неврит с локализацией очага воспаления поблизости от глазного яблока и коллатеральным невоспалительным отеком соска. Правильность такой трактовки подтверждается тем, что при последующем развитии атрофии зрительного нерва острота зрения поднялась до 0,6, что не могло бы случиться, если бы атрофия развилась на почве застойного соска.

    Патологоанатомические изменения при неврите с отеком на почве рассеянного склероза были впервые описаны Чирковским. Наблюдение это приводится ниже.

    Больной 25 лет поступил 29/1 1912 г. в клинику нервных болезней в тяжелом состоянии, с явлениями моторной афазии и пареза правой руки. Зрачки равномерно расширены, реакция их на свет и установку вблизи отсутствует. На левом глазу парез внутренней прямой мышцы. На глазном дне обоих глаз неврит с отеком, небольшое выстояние сосков над уровнем окружающей сетчатки. В сетчатке левого глаза у соска небольшие кровоизлияния. 13/II больной умер.

    При патологоанатомическом исследовании головного и спинного мозга были обнаружены рассеянные очаговые изменения. В бляшках найдены почти целиком сохранившиеся осевые цилиндры. Патологоанатомический диагноз: острый рассеянный склероз.

    При исследовании зрительных нервов и хиазмы найдено следующее. Ткань соска отечна. Вены сильно расширены и наполнены кровью. Инфильтрация стенок сосудов в области соска крайне незначительна. Наивысшее выстояние соска над уровнем окружающей сетчатки составляет 2/3 мм. Нервные волокна зрительных нервов почти на всем протяжении от lamina cribrosa до хиазмы лишены мякотной оболочки. То же самое отмечается и в хиазме. Только при переходе в зрительные тракты нервные волокна представляются нормальными. Сохранившиеся осевые цилиндры местами представляются набухшими, иногда веретенообразно утолщенными. На всем протяжении зрительных нервов и хиазмы наблюдается разрастание волокон глии и увеличение числа астроцитов. Сосуды расширены и переполнены кровью. В переднем отделе зрительных нервов отмечается утолщение соединительнотканных перегородок. Изменения, обнаруженные в зрительных нервах и хиазме, полностью совпадают с изменениями в спинном и головном мозгу.

    Объясняя патогенез отека соска, Чирковский отмечает следующее. В зрительных нервах на всем протяжении бросались в глаза явления стаза: Сосуды были расширены, местами набиты эритроцитами. Сильно расширены также и периваскулярные лимфатические пространства. Затруднения крово- и лимфообращения в зрительном нерве и послужили, возможно, причиной отека соска.

    У большинства больных вслед за начальным периодом угнетения функций наступает период улучшения, приводящий к значительному повышению остроты зрения и улучшению состояния поля зрения. Длительность отдельных атак ретробульбарного неврита может колебаться в больших пределах. Под длительностью атаки мы понимаем время от впервые отмеченного понижения остроты зрения до максимального повышения остроты зрения к концу заболевания. Атака ретробульбарного неврита чаще всего длится от 1 до 3 месяцев.

    В некоторых случаях наблюдается скачкообразное повышение остроты зрения: в течение продолжительного периода она держится на низком уровне и затем в течение нескольких дней резко повышается. Наряду с повышением остроты зрения постепенно подвергается обратному развитию и центральная скотома.

    Обратное развитие центральных скотом описано нами в предыдущем разделе.

    Острый ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе часто приводит к развитию простой атрофии зрительного нерва. Последняя чаще всего выражается побледнением височной половины соска. Наряду с этим, наблюдается и полное побледнение соска зрительного нерва. Как уже говорилось, иногда глазное дно после перенесенного ретробульбарного неврита остается нормальным. Окончательное состояние глазного дна у 13 наших больных было следующим. У 8 больных развилась простая атрофия зрительного нерва (у 6 — побледнение височной половины соска, у 2 — полное побледнение соска зрительного нерва). У остальных 5 больных глазное дно к концу заболевания оставалось нормальным. Атрофия зрительных нервов большей частью развивалась через 1—3 месяца после начала заболевания.

    Прогноз при остром ретробульбарном неврите на почве рассеянного склероза обычно благоприятный. Большей частью сохраняется высокая или практически достаточная острота зрения. Длительная слепота наблюдается лишь как редкое исключение.

    Наряду с описанным выше общим течением заболевания, ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе характеризуется и рядом особенностей, которые отличают его от ретробульбарного неврита другой этиологии. Сюда относятся:

    ремиттирующее течение с рецидивами,

    склонность к самопроизвольному излечению

    и расхождения между картиной глазного дна и состоянием функций.

    Ремиттирующее течение состоит в следующем. После того, как ретробульбарный неврит разрешился значительным или даже полным восстановлением функций, через некоторое время начинается, новая атака. Число этих атак и промежутки относительного благополучия между ними могут быть различными. Иногда отдельные атаки следуют друг за другом с промежутком в несколько дней или недель, в других же случаях — в несколько месяцев. При этом у одного и того же больного интервалы между отдельными атаками также могут быть неодинаковыми. Само течение ретробульбарного неврита при повторных атаках может быть очень различным. Вследствие такого течения картина заболевания в подобных случаях становится весьма пестрой и своеобразной.

    Среди наблюдавшихся нами больных ремиттирующее течение заболевания наблюдалось у 4. У каждого из них было от 2 до 5 атак, а интервалы между атаками длились от 7 дней до 13 месяцев.

    Такое ремиттирующее течение с последующими рецидивами характерно для начального периода рассеянного склероза и наблюдается не только в отношении глазных симптомов, но и в отношении других проявлений болезни. Вызвано оно тем, что при рассеянном склерозе нередко возникает повторное высыпание бляшек и частичное обратное развитие их в одном и том же участке центральной нервной системы. Повторное высыпание бляшек в зрительном нерве подтверждено патологоанатомическими наблюдениями Утгофа, а также Вельтера (Velter).

    При развитии атрофии зрительного нерва после ретробульбарного неврита на почве рассеянного склероза часто наблюдается резкое расхождение между состоянием глазного дна и функциями глаза. Несмотря на офталмоскопически отчетливо выраженную картину простой атрофии, острота зрения может быть высокой. Среди наблюдавшихся нами 8 больных с атрофией зрительного нерва после ретробульбарного неврита на 4 глазах острота зрения была равна 1,0 и на 2 равна 0,9. В 1 случае, несмотря на отчетливую офталмоскопическую картину атрофии, не только острота зрения была высокой (1,0 на одном и 0,9 на другом глазу), но и поле зрения было нормальным. В других случаях со стороны поля зрения отмечались некоторые изменения. Последние заключались в сужении границ на красный цвет при нормальных границах на белый цвет и в наличии относительных центральных скотом на белый и красный цвета.

    Резкое расхождение между состоянием функций и офталмоскопической картиной наблюдали также Ф. И. Юзефова и Ф. Л. Равикович.

    Иногда расхождение между состоянием глазного дна и остротой зрения протекает весьма своеобразно. Прогрессирующее развитие атрофии зрительного нерва совпадает с прогрессирующим и весьма значительным повышением остроты зрения. В то время как сосок зрительного нерва становится все более бледным, острота зрения все более повышается. Такое течение заболевания мы наблюдали у 3 больных.

    Это своеобразие может быть объяснено двумя моментами.

    При ретробульбарном неврите очаг заболевания локализуется в зрительном нерве на том или ином расстоянии от глазного яблока. Развивающаяся в последующем атрофия является атрофией нисходящей. Для развития этой нисходящей атрофии требуется некоторый промежуток времени, величина которого определяется как отстоянием очага воспаления от глазного яблока, так и интенсивностью процесса. За время, пока нисходящая атрофия спускается до соска, воспалительный процесс может благополучно разрешиться, и тогда функция волокон, не погибших в процессе воспаления, восстанавливается. Поэтому, несмотря на развитие атрофии зрительного нерва, острота зрения может повышаться.

    Высокая острота зрения при атрофии зрительного нерва, развивающейся при ретробульбарном неврите на почве рассеянного склероза, может быть объяснена особенностями самого патологического процесса. Как уже говорилось, в пределах бляшек, образующихся в центральной нервной системе, происходит только распад мякотных влагалищ нервных волокон, осевые же цилиндры сохраняются. Лишь в очагах большой давности осевые цилиндры разбухают, теряют правильность своих контуров и распадаются. Для зрительного нерва сохранность осевых цилиндров в бляшках рассеянного склероза была доказана исследованиями Утгофа, Вельтера, а также Вильбранда и Зенгера. Эта сохранность осевых цилиндров и может объяснить хорошую остроту зрения при офталмоскопически выраженной атрофии зрительного нерва. Побледнение соска в этих случаях вызвано не столько атрофией нервных волокон, сколько запустеванием сети капилляров.

    Ниже мы приводим историю болезни, которая хорошо иллюстрирует течение и исход ретробульбарного неврита при рассеянном склерозе.

    Наблюдение 12. Больная С-ва Л., 28 лет. 12/111 1946 г. поступила в стационар Ленинградского офталмологического института с жалобой на слепоту правого глаза. 25/II заметила отек правого верхнего века и боли в правом глазу, особенно при движениях глаза. Одновременно отметила понижение зрения правого глаза, которое в дальнейшем быстро прогрессировало, а к 28/II глаз совсем перестал видеть.

    При поступлении острота зрения правого глаза равна движению руки у лица. Острота зрения левого глаза 1,0. Сосок зрительного нерва правого глаза отечен, несколько выстоит в стекловидное тело, границы его смыты; вены расширены, артерии несколько сужены. В левом глазу нерезко выраженное побледнение височной половины соска.

    При общем исследовании RW в крови отрицательна, анализы мочи и крови не выявили чего-либо патологического, на рентгенограмме черепа придаточные полости носа и турецкое седло без изменений. Признаков органического заболевания центральной нервной системы не найдено.

    За время пребывания в стационаре больная получила 10 внутривенных вливаний глюкозы. К 26/III острота зрения правого глаза 0,01. Границы поля зрения нормальны. Имелась абсолютная центральная скотома на белый цвет в пределах 10—20°. Затем зрение правого глаза стало быстро повышаться: 6/IV — 0,04; 9/IV — 0,2; 11/IV — 0,4 и 24/IV оно равнялось 0,7 с коррекцией. Со стороны глазного дна за это время произошли следующие изменения: 6/IV отек соска правого зрительного нерва прошел, затем появилось побледнение соска, преимущественно в височной половине, и границы стали отчетливы.

    Ввиду молодого возраста больной и отсутствия других этиологических факторов нами было высказано предположение, что ретробульбарный неврит являлся ранним и пока единственным признаком рассеянного склероза.

    В конце апреля больная выписана для амбулаторного наблюдения. 17/V отмечено побледнение височных половин сосков зрительных нервов обоих глаз; границы отчетливые, калибр сосудов не изменен. Острота зрения правого глаза 0,7, левого 1,0. Границы поля зрения правого глаза на белый цвет (исследование метками в 5 и 2 мм) нормальны; на красный цвет — сужены во всех меридианах до 10—20°. В пределах 3—5° имелась центральная относительная скотома на белый цвет и абсолютная на красный.

    25/V больная почувствовала боли в левом глазу при движениях глазного яблока, 3/VI заметила, что хуже видит этим глазом. Тогда у больной отмечался небольшой экзофталм левого глаза. Зрачки равномерны, реакция их на свет и установку вблизи живая. Движения глазных яблок не ограничены. Глазное дно обоих глаз по сравнению с данными предыдущих исследований — без перемен. Острота зрения обоих глаз 0,7, стекла зрение не улучшали. Границы поля зрения левого глаза на белый цвет нормальны, на красный — резко сужены. Имелась центральная относительная скотома на белый цвет в разных меридианах от 5 до 10°. Невропатологом симптомов заболеваний центральной нервной системы не найдено. Больная с 15/VI по 25/VII перенесла пневмонию и повторно явилась только 17/IX. За это время лечение левого глаза не применялось. При осмотре найдено следующее. Экзофталма нет. Имелось побледнение височных половин сосков зрительных нервов обоих глаз. Острота зрения обои* глаз 1,0. Границы полей зрения на белый цвет (исследование метками в 5 и 2 мм) нормальны, на красный цвет немного сужены. На правом глазу в пределах от 3 до 5° скотома, относительная на белый цвет и абсолютная на красный. В центре скотомы в пределах 1—2° имелся просвет.

    5/Х на основании неврологических данных был поставлен диагноз начальная стадия рассеянного склероза. 10/XI глазное дно и острота зрения обоих глаз без перемен. Границы полей зрения на белый цвет нормальны. На правом глазу относительная центральная скотома на красный цвет с небольшим просветом в центре. На левом глазу резкое сужение границ на красный цвет.

    Таким образом, есть основание утверждать, что в данном случае больная перенесла две атаки ретробульбарного неврита с интервалом в 1,5 месяца. При первой атаке зрение правого глаза первоначально упало почти до слепоты, через две недели улучшилось до 0,01 и затем на протяжении месяца поднялось до 0,7. Со стороны поля зрения в начальном периоде отмечалась абсолютная центральная скотома на белый цвет. В дальнейшем скотома уменьшилась, стала относительной, и в центре ее появился просвет. Вторая атака вовлекла в процесс и левый глаз, и здесь развилась центральная скотома, которая впоследствии совершенно исчезла. При обеих атаках наблюдались боли при движениях глазного яблока, а также и некоторое воспалительные явления (отек правого верхнего века, экзофталм слева). Во время первой атаки больная лечилась внутривенными вливаниями глюкозы, вторая атака прошла без лечения. Закончились обе атаки в отношении остроты зрения одинаково. К концу наблюдения на обоих глазах острота зрения была равна 1,0, а на глазном дне имелась простая атрофия зрительных нервов (побледнение височных половин сосков). У этой больной ретробульбарный неврит был в течение длительного времени единственным проявлением основного заболевания. Другие неврологические симптомы рассеянного склероза появились лишь спустя 7 месяцев после начала заболевания зрительных нервов.

    У большинства больных с ретробульбарными невритами при рассеянном склерозе изменения поля зрения не дают возможности установить локализацию процесса в зрительном нерве. Имеющиеся центральные скотомы при нормальных границах поля зрения указывают на заболевание папилло-макулярного пучка. Последний, однако, может быть поражен в любом участке зрительного нерва за глазным яблоком. В этих случаях о локализации процесса в известной мере можно судить по состоянию глазного дна.

    Наличие невритических изменений со стороны глазного дна, особенно в тех случаях, когда они сопровождаются отеком соска, говорит в пользу того, что бляшка расположена в орбитальной части зрительного нерва, недалеко от глазного яблока.

    Среди наблюдавшихся нами больных у 13 было 23 атаки ретробульбарного неврита , 6 атак прошли без всякого лечения. Это указывает на большую склонность заболевания к самоизлечению, что совпадает с имеющимися в литературе данными. Ремиссии более часто наблюдаются в раннем периоде заболевания. Так как ретробульбарные невриты относятся к ранним симптомам рассеянного склероза, то склонность их к самопроизвольному излечению становится понятной в связи с клиникой основного заболевания. Естественно, что при таком положении вещей нужно весьма осторожно относиться к оценке эффективности применяемых нами терапевтических мероприятий. В случае благоприятного разрешения ретробульбарного неврита , подвергавшегося лечению, нельзя с уверенностью сказать, обусловлен ли этот благоприятный исход лечебным воздействием, или же мы имеем дело с очередной ремиссией. Вместе с тем не следует вообще отказываться от лечения ретробульбарных невритов при рассеянном склерозе. В соответствии с современными установками невропатологов ретробульбарные невриты при рассеянном склерозе рекомендуется лечить внутривенными вливаниями уротропина или глюкозы с никотиновой кислотой. В последние годы применяется вакцина Маргулиса—Шубладзе.

    В заключение остановимся на рассеянном склерозе, протекающем моносимптоматически. По литературным данным, первым симптомом рассеянного склероза в 15% случаев являлось расстройство зрения. Как указывают многие авторы, иногда ретробульбарный неврит в течение длительного времени может оставаться единственным симптомом, причем другие неврологические симптомы рассеянного склероза выявляются лишь значительно позднее. Среди наших 13 больных с ретробульбарными невритами заболевание зрительного нерва в качестве единственного симптома рассеянного склероза в течение продолжительного времени наблюдалось у 6. При этом общие неврологические симптомы рассеянного склероза были выявлены в следующие сроки после начала ретробульбарного неврита : от 3 до 7 месяцев — у 2, от 1 до 2 лет — у 2, через 2 года 7 месяцев — у 1, через 4 года — у 1.

    Вильбранд и Зенгер приводят следующие данные, основанные на сборном материале различных авторов. Среди 29 больных с ретробульбарный невритом , у которых впоследствии был выявлен рассеянный склероз, неврологические симптомы этого заболевания были обнаружены в следующие сроки: через несколько недель — у 2 больных, через несколько месяцев — у 2, от 1 до 3 лет— у 7, от 4 до 6 лет— у 4, от 7 до 9 лет — у 6, через 10 и больше лет — у 8.

    Флейшер (Fleischer) через длительные сроки выяснял дальнейшую судьбу 30 больных, перенесших ретробульбарный неврит неясной этиологии. У 14 из них при последующем исследовании был обнаружен рассеянный склероз. Полученные письменные данные от 7 больных, которые не могли быть осмотрены, также подтвердили наличие рассеянного склероза. Таким образом, у 21 из 30 больных с ретробульбарный невритом неясной этиологии через длительные сроки были обнаружены симптомы рассеянного склероза.

    На основании изложенного мы считаем, что при острых ретробульбарный невритах неясной этиологии у лиц молодого возраста всегда нужно предположительно думать о возможности рассеянного склероза. В связи с этим данная группа больных должна в дальнейшем оставаться под наблюдением офтальмолога и невропатолога.

     

    poisk-ru.ru


    Смотрите также