Заболевания. Мегалодиски зрительных нервов


Офтальмоскопические и фотографические методы исследования диска зрительного нерва

Появление сканирующей лазерной офтальмоскопии привело к тому, что многие авторы стали относить морфометрические изменения ДЗН к первичным проявлениям глаукомы, а изменения полей зрения к вторичным. Многие глаукоматологи пришли к единому мнению, что при ранней глаукоме имеет место диссоциация структурных и функциональных изменений: структурные признаки опережают функциональные, тогда как функциональные лучше характеризуют процесс прогрессирования глаукомы.

Ophthalmoscopic and photographic methods of optic disc analysis 

The introduction of scanning laser ophthalmoscopy led to the fact that many authors began to relate the morphometrical changes of optic disc to the primary manifestation of glaucoma, but the changes of visual fields to the secondary one. Many glaucoma investigators came to the conclusion that in early glaucoma a dissociation of structural and functional changes takes place: structural indications take the lead over functional ones, whereas functional indications define the process of glaucoma progression better. 

Главными симптомами глаукомы, которые лежат в основе глаукомных поражений, являются изменения диска зрительного нерва и зрительных функций (прежде всего, полей зрения и, как следствие, снижение остроты зрения). Первые признаки открытоугольной глаукоме, особенно при «нормальном» внутриглазном давлении, следует искать не в нарушениях полей зрения (они часто могут зависеть от других причин и очень флюктуируют) и тем более не в нарушениях гидродинамики (чувствительность офтальмотонометрии не превышает 50%), а в состоянии диска зрительного нерва (ДЗН) [1].

В 80-х годах 20-го века офтальмологи стремились от субъективного «глазомера» (когда при офтальмоскопии определяют приближенно, какую долю от диаметра диска зрительного нерва, принятого за единицу, составляет диаметр экскавации) перейти к более точной количественной оценке экскавации. При этом они стремились измерить не только диаметр экскавации, но и ширину нейроретинального пояска (НРП), который по внутреннему контуру ограничивается краями экскавации, а его внешний контур совпадает с краями диска зрительного нерва, который называется кольцом Эльшнига. Для этих целей D. Montgomery [2], И.Л. Симакова [3] использовали микрометрические измерения деталей диска зрительного нерва с помощью его видеоизображения фотографирование монохроматическое и в бескрасном свете [4], биомикроофтальмоскопию с линзой Гольдмана с обычным светом и светом различного спектрального состава, стереофотограмметрию. В начале 90-х годов все чаще стали использовать метод планиметрии, при котором производили микрометрические измерения деталей диска зрительного нерва по его изображению на экране [3, 5]. Затем начали применять компьютерную обработку и видеографическую технику. Появились работы, использовавшие колориметрическую оценку диска зрительного нерва в норме и при глаукоме. [6-9]. В 80-х годах 20-го века была разработана конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (SLO), послужившая основой для развития лазерной поляриметрии, и практически одновременно в Германии (1989-1993 гг.) и в США (1995 г.) были созданы оптические когерентные ретинальные томографы, построенные по типу ультразвукового В-сканирования, только вместо ультразвука в них используется инфракрасный лазер [1].

В последние годы появилось много новых аппаратов, использующих эту технологию: ретинальная поляриметрия (SLP), оптическая когерентная томография (OCT), анализаторы ретинальной толщины (RTA), GDx VSS и другие. Однако наибольшее распространение получил Heidelberg Retina Tomograph (HRT II) — (10). Все методы измерения параметров диска зрительного нерва, такие как стереофотография, ретинальная планиметрия основаны на измерении НРП и экскавации диска зрительного нерва. Размер экскавации в здоровых глазах зависит от количества нервных волокон и от размера диска. Количество и диаметр нервных волокон при отсутствии патологии более постоянная величина. Оно поддается только возрастным изменениям, теряя каждый год от 0,28% (планиметрия) до 0,39% (SLO). По данным F. Mikelberg (1995), c возрастом количество аксонов убывает, а их средний диаметр возрастает. Статистически достоверной зависимости между размером диска зрительного нерва и количеством нервных волокон он не обнаружил.

Между тем, размер диска варьирует в довольно широких пределах: площадь от 0,92 до 5,5 мм2, диаметр — от 1,2 до 2,5 мм, составляя в среднем 1,88 мм в вертикальном диаметре и 1,77 мм в горизонтальном [5]. Таким образом, размер диска зрительного нерва может косвенно влиять на оцениваемые размеры экскавации. Если для небольшого диска характерна небольшая экскавация, то при большом диске экскавация значительно больше и не обязательно указывает на наличие глаукомы. M. Hermann еt al., обследовав 1764 глаза у 882 здоровых лиц со средним возрастом 46,8 лет выделил микродиски при площади диска зрительно нерва менее 1,14 мм2 и макродиски при площади диска зрительного нерва более 2,71 мм2. R. Sampaolesi et.al. указывают, что стереометрические параметры площади диска и объема нейроретинального пояска при мегалодисках значительно отличаются от таковых у пациентов с глаукомой и у здоровых, но аналогичны данным у пациентов с врожденной глаукомой. Авторы считают, что мегалодиски, характеризующиеся большим размером зрительного нерва, имеющие патологический вид при офтальмоскопии с увеличенной экскавацией, необходимо дифференцировать от псевдоглаукомных заболеваний. По мнению авторов, мегалодиски встречаются гораздо чаще врожденных аномалий, но игнорируются в мировой литературе. J. Jonas [5] считает, что размер диска зрительного диска зависит от рефракции: он увеличивается при миопии более 8,0 D и уменьшается при гиперметропии более 4,0 D. По данным H. Nakamura et al. [11], большой размер диска характеризуется увеличением площади и объема экскавации. значительно повышает чувствительность лазерной ретинотомографии для раннего выявления глауком.

Проведенные нами исследования параметров диска в зависимости от его площади показали четкую прямую корреляцию всех параметров диска, как имеющих отношение к экскавации (lin cup/disc-отношение диаметра экскавации к диаметру диска, cup area-площадь нейроретинального пояска и cup vol-объем нейроретинального пояска, cup/disc area ratio -отношение площади экскавации к площади диска, cup/rim vol. — отношение объема экскавации к объему нейроретинального пояска, mean и max cup depth — средняя и максимальная глубина экскавации, так и к параметрам, отражающим состояние нейроретинальной ткани диска (rim area, rim vol.,-площадь и объем нейроретинального пояска, mean RNFL thickness-средняя толщина ретинальных волокон в мм и RNFL cross sect area — полная площадь поперечного сечения ретинальных волокон в мм2). Но в большей степени изменения касались параметров, связанных с экскавацией. Многие авторы изучали изменение размера диска зрительного нерва в зависимости от возраста [13, 14-17], однако полученные ими данные противоречивы. J. Tan et al. [12] указывают, что на размер диска при ретинотомографии могут влиять возрастные изменения преломляющей силы хрусталика, наличие ИОЛ, аксиальная длина глаза, а также расстояние между обследуемым глазом и объективом прибора. С этим не согласен N. Sheen at.al., отмечая, что параметры диска не меняются значительно в зависимости от рабочего расстояния и некоррегированного астигматизма до 2,5 D. Мы также не выявили каких-либо закономерных статистически достоверных различий параметров диска в зависимости от пола и возраста, изучая фотографии 2274 глаз, обнаружил увеличение размеров диска зрительного нерва на0,001 мм ежегодно параллельно с увеличением экскавации на0,002 мм, из чего сделал заключение о постоянном значении нейроретинального пояска.

Много работ посвящено исследованию параметров диска в нормальных глазах [11, 13, 17]. В представленной ниже таблице видно, что средние параметры диска в целом заметно различаются по данным различных авторов и по использованному методу исследования.

R. Burk отмечает, что НРП уменьшается с возрастом, в то время как сup/disc area ratio (отношение площади экскавации к площади диска) возрастает, а связи между возрастом и площадью диска зрительного нерва не выявлено. Это мнение поддерживает D.Poinoosawmy at al, отметив прогрессивное уменьшение толщины слоя нервных волокон по краю диска зрительного нерва с возрастом. А.В. Куроедов с соавт. [10] выявил увеличение площади нейроретинального пояска в старшей возрастной группе (более 50 лет) по сравнению с молодыми (30-50 лет), а K. Gunderson еt al. указывает на то, что топография диска зрительного нерва с возрастом меняется незначительно.

Были проведены сравнительные исследования параметров диска зрительного нерва с использованием нейроретинального пояска и других приборов [17,18]. Ж.Ю. Алябьева [18], сравнивая данные, полученные с помощью HRT-II и лазерного офтальмоскопа фирмы Rodenstock, не нашла заметных расхождений, но отметила, что точность методов зависит от человеческого фактора, т.к. контуры диска определяются вручную. На значение субъективного фактора указывали другие авторы. Сравнение данных, полученных с помощью HRT, OCT и GDxVSS, показало значительную корреляцию между ними. Причем, в глазах с глаукомой наиболее показательными были: для GDxVSS — nerve fiber index, для ОСТ — нижний ретинальный квадрант, для HRT — линейная дискриминантная функция FSM. Сканирующая лазерная томография диска зрительного нерва по данным авторов имеет большую ценность и более чувствительна для определения площади нейроретинального пояска (84,3%), чем стереоскопическая фотография диска (70,6%).

Самое большое количество работ, как отечественных, так и зарубежных авторов, посвящено исследованию параметров ДЗН при глаукоме, глазной гипертензии и у лиц с подозрением на глаукому [13, 16-21]. У каждого автора был свой подход и подбор изучаемых параметров. Большинство исследовало площадь и объем нейроретинально пояска другие, помимо указанных выше, анализировали cup/disc area ratio (отношение площади экскавации к площади диска), третьи главное внимание уделяли изучению перипапилярной сетчатки и толщине нервных волокон [14].        Все авторы единодушно отмечали уменьшение площади и объема нейроретинального пояска, толщины нервных волокон по краю диска и в перипапилярной зоне у больных глаукомой. Чувствительность этих параметров составила от 38 до 88%, а специфичность от 60 до 99% [11]. Вероятность повреждения диска зрительного нерва наиболее выражена в верхнем и нижнем его полюсах нейроретинального пояска [24]. Некоторые авторы уделяют большое внимание среднему наклону перипапиллярного слоя сетчатки, считая его наиболее чувствительным при постановке диагноза глаукомы [23]. Однако, как указывает ряд авторов, одновременный анализ нескольких параметров диска зрительного нерва по секторам значительно повышает чувствительность лазерной ретинотомографии для раннего выявления глаукомы.

Таблица.

Нормальные параметры ДЗН по данным различных авторов

Авторы, год, приборы

Площадь

диска мм²

Площадь

экскавации мм²

Площадь

НРП мм²

Отношение

площади экскавации

к площади диска

Объём

экскавации мм³

Объём

НРП мм³

Chi T., 1989, бел.1,731,270,410,23
 RODA, чер.2,151,180,620,50
Иойлева, 1994,ONHA1,970,691,280,300,20
Rohrschneider, 1994 HRT1,380,960,34
Zangwill L., 1996 SLO2,020,461,570,210,100,43
Changwon, 1997 SLO2,501,400,43
Hatch W., 1997 HRT2,100,52
Kamal, 1998, SLO0,731,170,36
Wollstein G.,1988 HRT1,980,441,550,210,090,40
Ugurlu, 2000, HRT1,970,481,490,240,100,36
Toprak A., 2000, SLO2,321,490,350,33
Burk et al., 2001 HRT2,260,771,490,310,240,36
Schuman J., 2003 HRT1,660,270,160,060,37
OCT2,240,670,300,170,36
Hermann M., 2004 HRT1,830,441,390,220,38
Medeiros F., 2004 HRT1,870,451,420,230,100,39
Должич Р., 2004, HRT2,170,601,430,090,36
Park C., 2005 HRT2,311,011,300,42
OCT2,450,981,470,40
Куроедов, 2005, HRT, 51-2,020,301,72

Примечание: ONHA-Optic Nerve Head Analyzer (Rodenstock), RODA — Rodenstock Optic Disc Analyzer

 

Большие трудности для ранней диагностики глаукомы представляют пациенты с близорукостью, особенно высокой. S. Hyung отметил, что присущая глаукоме перипапиллярная хориоретинальная атрофия имеет место и при миопии без глаукомы. На это же указывали А.И. Акопян с соавт, Р.Р. Должич, А.А. Рябцева с соавт. Р.Р. Должич, проведя сравнительный анализ параметров ДЗН у пациентов с миопией 6.25-14,0 D без наличия глаукомы и у пациентов с высокой миопией и глаукомой, отметила значительное, статистически достоверное уменьшение средней толщины нервных волокон и площади поперечного сечения нервных волокон по краю диска, причем при длине оси глаза более 27 ммэти показатели были значительно ниже, чем при длине оси глаза менее 27 мм. А.А. Рябцева также, проведя сравнительный анализ пациентов со слабой, средней и высокой степенью миопии без глаукомы и пациентов с миопией и глаукомой, выявила заметное увеличение площади и обьема экскавации (в меньшей степени увеличение глубины экскавации) у больных с миопией и глаукомой, но особенно заметным оказалось уменьшение площади поперечного сечения нервных волокон (более чем на 100% по сравнению с миопией без глаукомы). E. Chihara et al. [15] на основании морфометрических исследований у пациентов с высокой миопией указывает на увеличение индекса овальности диска зрительного нерва и размера диска. J. Vongphanit et al. [25] на большом количестве обследованных пациентов выявил наличие косого диска в 1,6% и отметил, что он чаще встречается у миопов, особенно с астигматизмом. A. Dichtl et al. на основании гистоморфометрических исследований глаз с миопией, энуклеированных по поводу закрытоугольной болящей глаукомы, отметил наличие большого диска, плоскую экскавацию и большую бета-зону перипапиллярной хориоретинальной атрофии. На особенности диска зрительного нерва при высокой миопии, требующие тщательного анализа и сопоставления с клиническими данными, указывали и другие авторы. Было установлено, что большие диски зрительного нерва (с площадью 3,0 мм2 и более) чаще встречаются у лиц с высокой миопией. Среди наших пациентов с миопией большие диски были выявлены в 37 глазах из 96 (38,5%), в то время как среди пациентов со здоровыми глазами — в 14 глазах из 206 (6,6 %). Тем не менее именно среди пациентов с высокой миопией большие диски встречаются гораздо чаще, чем при средней степени миопии. Одновременное же увеличение при этом и площади, и объема нейроретинальной ткани. Мы наблюдали, что при дисках площадью более 3,5 мм2 отмечается некоторая тенденция к уменьшению объема нейроретинальной ткани, хотя она остается в границе нормы. При дисках с площадью 3 мм2 и более наблюдается явное уменьшение толщины нервных волокон и площади поперченного сечения нервных волокон по краю диска зрительного нерва. А поскольку наибольшее количество глаз в этой группе составили пациенты со средней и высокой миопией, то мы считаем, что здесь проявляется особенность миопических глаз, в которых мы часто видим картину перипапиллярной хориоретинальной атрофии вокруг диска.

Большой интерес представляют работы, касающиеся изучения параметров диска зрительного нерва в процессе кратковременного искусственного повышения внутриглазного давления, а также после нормализации внутриглазного давления в результате медикаментозного или хирургического лечения. A. Azuara-Blanco [26] считает, что вискоэластические свойства диска зрительного нерва не подвержены микроархитектоническим изменениям при кратковременном повышении внутриглазного давления. К такому же выводу пришли J.Jonas at all [5]. Между тем работы других авторов [27-30] указывают на возможность таких изменений. Ю.С. Астахов с соавт., используя вакуум-компрессионную нагрузку в группах здоровых глаз и в глазах с начальной стадией первичной открытоугольной глаукоме, выявили заметное увеличение экскавации, особенно в глаукомных глазах. Е.И.Волик с соавт, применив разгрузочную пробу с глицероаскорбатом, также наблюдали изменения параметров диска зрительного нерва: увеличение площади и объема нейроретинального пояска, толщины нервных волокон с одновременным уменьшением объема экскавации и средней глубины экскавации. А.В. Куроедов и соавт. [10] провели суточное мониторирование морфометрических параметров диска зрительного нерва и отметили четкую корреляцию между изменениями. Многие авторы проводили измерение параметров диска зрительного нерва до и после антиглаукоматозных операций. Все они отмечают заметное уменьшение экскавации и увеличение площади и обьема нейроретинального пояска с одновременным улучшением зрительных функций, но не во всех случаях. Однако через 1-2 недели во многих случаях наступал регресс, который связывают с уменьшением реактивного послеоперационного отека межуточного вещества диска зрительного нерва в результате быстрой декомпрессии.

Лазерная ретинотомография, появившаяся в первой половине 90-х годов 20-го века, значительно расширила возможности офтальмологов в оценке параметров диска зрительного нерва, состояние которого, по мнению большинства офтальмологов, остается ведущим симптомом глаукомы независимо от величины внутриглазного давления. Точность и простота этого метода исследования, объективная оценка параметров диска зрительного нерва потеснила даже современные периметрические исследования в ранней диагностике глаукомы. На международной встрече во Франции в сентябре 2004 года многие глаукоматологи пришли к единому мнению, что при ранней глаукоме имеет место диссоциация структурных и функциональных изменений: структурные признаки опережают функциональные, тогда как функциональные лучше характеризуют процесс прогрессирования глаукомы.

 

Г.Е. Манаенкова 

Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ

Манаенкова Галина Евгеньевна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмохирург

 

Литература:

1. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. — М.,2001.

2. Montgomery D.M.J. Measurement of optic disc and neuroretinal rim area in normal and glaucomatous eyes // Ophtalmology. — 1991. — № 1. — P. 50-59.

3. Симакова И.Л. Видеограмма и диск зрительного нерва при разных стадиях открытоугольной глаукомы и оценки эффективности оперативногого (хирургического и лазерного) лечения: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб, 1977. — 24 с.

4. Журавлев А.И. Диск зрительного нерва и зрительные функции в оценке глаукоматозного процесса: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Л., 1986. — 24 с.

5. Jonas J.B., Schmidt A.M., Muller Bergh J.A. et al. Human optic nerve fiber count and optic disc size // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1992. — Vol. 33. — Р. 2012-2018.

6. Жабоедов Г.Д. Колориметр для клинического измерения окраски диска зрительного нерва // Офтальмол. журн. — 1979. — 3. — С. 181-182.

7. Йолева Е.Э. Компьютеризованная система диагностики патологии зрительного нерва: автореф.дис. … д-ра мед. наук. — М., 2002.

8. Линник Л.Ф., Иойлева Е.Э. и соавт. Новая компьютерная автоматизированная система диагностики заболеваний зрительного нерва // Офтальмохирургия. — 2001. — № 2. — С. 45-52.

9. Sommer A., Katz J., Quigley H.A. et al. Clinically Detectable Nerve Fiber Atrophy Precedes the nset Glaucomatous Field Loss // Arch. Ophthalmol. — 1991. — V. 109. — P. 77-83.

10. Куроедов А.В., Голубев С.Ю. HRT критерии состояние диска зрительного нерва в норме и у больных глаукомой // Сб. статей HRT клуб России-2004. — 2004. — С. 107-108.

11. Nakamura H., Maeda T., Suzuki Y. Inoue Scanning laser tomography to evaluate optic discs of normal eyes // Jpn. J. Ophthalmol. — 1999. — Vol. 43. — No 5. — Р. 410-414.

12. Tan J.C., Poinoosawmy D. Topographic identification of Neuroretinal rim loss in high— pressure, normal — pressure and suspected glaucoma // Invest. Ophthalmol. and Vis. Sci.-2004. — Vol. 45. — P. 2279-2285.

13. Airaksinen P.J., Drance S.M., Schulzer M. Neuroretinal Rim Area in Early Glaucoma // Am.J. Ophthalmol. — 1985. — V. 99. — № 1. — P. 1-4.

14. Caprioli J. The treatment of normal — tension glaucoma // Amer J. Ophthalmol. — 1998. — Vol. 126, N 10. — P. 587-581.

15. Chinara E., Chinara K. Covariation of optic disc measurements and ocular paraments in the healthy eye // Jraeles Arch. Clin .Exp. Ophthalmol. — 1994. — Vol. — № 5. — P. 265-271.

16. Burk R., Tnulonen A., Airaksinen P.J. Laser scanning tomography of localized nerve layer defects // Br. J. Ophthalmol. — 1998. — V. 82. — № 10. — P. 1112-1117.

17. Куроедов А.В., Голубев С.Ю. Морфометрические критерии диска зрительного нерва в норме и глаукоме (на основание HRT II диагностики) // Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России. — М., 2005. — С. 188-189.

18. Алдашева Н.А., Булгакова А.А., Мубаракшин Р.Ф. Особенности состояния зрительных функций и структурных изменений диска зрительного нерва при псевдоэкфолиативной глаукоме // Глаукома: проблемы и решения. cб. науч. ст. — М., 2004. — С. 17-18.

19. Алябьева Ж.Ю. Новые горизонты сканирования лазерной офтальмоскопии // Клин. офтальмол. — 2005. — С. 4-6.

20. Бессмертный А.М., Егорова И.В. Применение ретинального лазерного томографа в диагностике глаукомы // Глаукома. — 2002. — № 2. — С. 16-19.

21. Мачехин В.А. Манаенкова Г.Е. Параметры диска зрительного нерва при различных стадиях глаукомы по данным лазерного сканирующего ретинотомографа HRT II // Глаукома. — 2005. — № 2. — С. 3-9.

22. Brittion R.F., Drance S.M., Schulzer M. et al. The area of the Neuroretinal rim of the optic nerve in normal eyes // Am. J. Ophthalmol. — 1987. — Vol. 103. — Р. 497-504.

23. Mardin C.Y., Horn F.K., Jonas J.B. et al. Preperimetric glaucoma diagnosis by confocal scanning laser tomography of the optic disc // Br. J. Ophthalmol. — 1999. — Vol. 83. — № 4. — P. 299-304.

24. Chen E. Ratio of Hemi-Papillary Rim volume and Glaucoma Diagnosis wish Heidelberg Retinal Tomograph. // Glaucoma. — 2005. — Vol. 14, № 3. — P. 206-209.

25. Vongphanit J., Mitchell P., Wang J.J Population prevalence of tilted optic discs and relationship of this sign to refractive error // Am.J. Ophthalmol. — 2002. — V. 133. — № 5. — P. 679-685.

26. Azuaro-Blanco A., Spaeth G.L., Lanzi I.M. Comparison between laser scanning tomography and computerized image analysis of the optic disk // Br. Ophthalmol. — 1998. — V. 83 — P. 295-298.

27. Heuck M., Soonsjoe B., Krakau C.E.I. Measurement of progressive disc change in glaucoma // Ophthalmol. Sing. — 1992. — Vol. 23. — № 10. — P. 672-679.

28. Hornova J., Hrncirova K. Stereometric analysis of the ONH and glaucoma change // 5th Intern/ glaucoma symposium (abstract). — Cape Town, 2005. — P. A46.

29. Kamal D.S., Viswanathan A.C., Garway-Heath at al. Defection of optic disc change with Heidelberg retina tomography before confirmed visual fields change in ocular hypertensive converting to early glaucoma // Br. I. Ophthalmol. — 1999. — V. 83. — P. 290-294.

30. Eid T.E., Spaeth G.L., Moster M.R. et al. Quantitative differences between the optic nerve head and peripapileeary retina in low-tension and high-tension primary open0angle glaucoma // Am. J. Glaucoma. — 1997. — Vol. 124. — P. 805-813.

 

mfvt.ru

Признаки глаукомы при офтальмоскопии Новости из лабораторий Коррекция зрения

Ophthalmoscopic and photographic methods of optic disc analysis 

The introduction of scanning laser ophthalmoscopy led to the fact that many authors began to relate the morphometrical changes of optic disc to the primary manifestation of glaucoma, but the changes of visual fields to the secondary one. Many glaucoma investigators came to the conclusion that in early glaucoma a dissociation of structural and functional changes takes place: structural indications take the lead over functional ones, whereas functional indications define the process of glaucoma progression better. 

Главными симптомами глаукомы, которые лежат в основе глаукомных поражений, являются изменения диска зрительного нерва и зрительных функций (прежде всего, полей зрения и, как следствие, снижение остроты зрения). Первые признаки открытоугольной глаукоме, особенно при «нормальном» внутриглазном давлении, следует искать не в нарушениях полей зрения (они часто могут зависеть от других причин и очень флюктуируют) и тем более не в нарушениях гидродинамики (чувствительность офтальмотонометрии не превышает 50%), а в состоянии диска зрительного нерва (ДЗН) [1].

В 80-х годах 20-го века офтальмологи стремились от субъективного «глазомера» (когда при офтальмоскопии определяют приближенно, какую долю от диаметра диска зрительного нерва, принятого за единицу, составляет диаметр экскавации) перейти к более точной количественной оценке экскавации. При этом они стремились измерить не только диаметр экскавации, но и ширину нейроретинального пояска (НРП), который по внутреннему контуру ограничивается краями экскавации, а его внешний контур совпадает с краями диска зрительного нерва, который называется кольцом Эльшнига. Для этих целей D. Montgomery [2], И.Л. Симакова [3] использовали микрометрические измерения деталей диска зрительного нерва с помощью его видеоизображения фотографирование монохроматическое и в бескрасном свете [4], биомикроофтальмоскопию с линзой Гольдмана с обычным светом и светом различного спектрального состава, стереофотограмметрию.

В начале 90-х годов все чаще стали использовать метод планиметрии, при котором производили микрометрические измерения деталей диска зрительного нерва по его изображению на экране [3, 5]. Затем начали применять компьютерную обработку и видеографическую технику. Появились работы, использовавшие колориметрическую оценку диска зрительного нерва в норме и при глаукоме. [6-9]. В 80-х годах 20-го века была разработана конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (SLO), послужившая основой для развития лазерной поляриметрии, и практически одновременно в Германии (1989—1993 гг.) и в США (1995 г.) были созданы оптические когерентные ретинальные томографы, построенные по типу ультразвукового В-сканирования, только вместо ультразвука в них используется инфракрасный лазер [1].

В последние годы появилось много новых аппаратов, использующих эту технологию: ретинальная поляриметрия (SLP), оптическая когерентная томография (OCT), анализаторы ретинальной толщины (RTA), GDx VSS и другие. Однако наибольшее распространение получил Heidelberg Retina Tomograph (HRT II) — (10). Все методы измерения параметров диска зрительного нерва, такие как стереофотография, ретинальная планиметрия основаны на измерении НРП и экскавации диска зрительного нерва. Размер экскавации в здоровых глазах зависит от количества нервных волокон и от размера диска. Количество и диаметр нервных волокон при отсутствии патологии более постоянная величина. Оно поддается только возрастным изменениям, теряя каждый год от 0,28% (планиметрия) до 0,39% (SLO). По данным F. Mikelberg (1995), c возрастом количество аксонов убывает, а их средний диаметр возрастает. Статистически достоверной зависимости между размером диска зрительного нерва и количеством нервных волокон он не обнаружил.

Между тем, размер диска варьирует в довольно широких пределах: площадь от 0,92 до 5,5 мм 2. диаметр — от 1,2 до 2,5 мм, составляя в среднем 1,88 мм в вертикальном диаметре и 1,77 мм в горизонтальном [5]. Таким образом, размер диска зрительного нерва может косвенно влиять на оцениваемые размеры экскавации. Если для небольшого диска характерна небольшая экскавация, то при большом диске экскавация значительно больше и не обязательно указывает на наличие глаукомы. M. Hermann еt al. обследовав 1764 глаза у 882 здоровых лиц со средним возрастом 46,8 лет выделил микродиски при площади диска зрительно нерва менее 1,14 мм 2 и макродиски при площади диска зрительного нерва более 2,71 мм 2. R. Sampaolesi et.al. указывают, что стереометрические параметры площади диска и объема нейроретинального пояска при мегалодисках значительно отличаются от таковых у пациентов с глаукомой и у здоровых, но аналогичны данным у пациентов с врожденной глаукомой. Авторы считают, что мегалодиски, характеризующиеся большим размером зрительного нерва, имеющие патологический вид при офтальмоскопии с увеличенной экскавацией, необходимо дифференцировать от псевдоглаукомных заболеваний. По мнению авторов, мегалодиски встречаются гораздо чаще врожденных аномалий, но игнорируются в мировой литературе. J. Jonas [5] считает, что размер диска зрительного диска зависит от рефракции: он увеличивается при миопии более 8,0 D и уменьшается при гиперметропии более 4,0 D. По данным H. Nakamura et al. [11], большой размер диска характеризуется увеличением площади и объема экскавации. значительно повышает чувствительность лазерной ретинотомографии для раннего выявления глауком.

Проведенные нами исследования параметров диска в зависимости от его площади показали четкую прямую корреляцию всех параметров диска, как имеющих отношение к экскавации (lin cup/disc-отношение диаметра экскавации к диаметру диска, cup area-площадь нейроретинального пояска и cup vol-объем нейроретинального пояска, cup/disc area ratio -отношение площади экскавации к площади диска, cup/rim vol. — отношение объема экскавации к объему нейроретинального пояска, mean и max cup depth — средняя и максимальная глубина экскавации, так и к параметрам, отражающим состояние нейроретинальной ткани диска (rim area, rim vol. -площадь и объем нейроретинального пояска, mean RNFL thickness-средняя толщина ретинальных волокон в мм и RNFL cross sect area — полная площадь поперечного сечения ретинальных волокон в мм 2 ). Но в большей степени изменения касались параметров, связанных с экскавацией. Многие авторы изучали изменение размера диска зрительного нерва в зависимости от возраста [13, 14-17], однако полученные ими данные противоречивы. J. Tan et al. [12] указывают, что на размер диска при ретинотомографии могут влиять возрастные изменения преломляющей силы хрусталика, наличие ИОЛ, аксиальная длина глаза, а также расстояние между обследуемым глазом и объективом прибора. С этим не согласен N. Sheen at.al. отмечая, что параметры диска не меняются значительно в зависимости от рабочего расстояния и некоррегированного астигматизма до 2,5 D. Мы также не выявили каких-либо закономерных статистически достоверных различий параметров диска в зависимости от пола и возраста, изучая фотографии 2274 глаз, обнаружил увеличение размеров диска зрительного нерва на0,001 мм ежегодно параллельно с увеличением экскавации на0,002 мм, из чего сделал заключение о постоянном значении нейроретинального пояска.

Много работ посвящено исследованию параметров диска в нормальных глазах [11, 13, 17]. В представленной ниже таблице видно, что средние параметры диска в целом заметно различаются по данным различных авторов и по использованному методу исследования.

R. Burk отмечает, что НРП уменьшается с возрастом, в то время как сup/disc area ratio (отношение площади экскавации к площади диска) возрастает, а связи между возрастом и площадью диска зрительного нерва не выявлено. Это мнение поддерживает D.Poinoosawmy at al, отметив прогрессивное уменьшение толщины слоя нервных волокон по краю диска зрительного нерва с возрастом. А.В. Куроедов с соавт. [10] выявил увеличение площади нейроретинального пояска в старшей возрастной группе (более 50 лет) по сравнению с молодыми (30-50 лет), а K. Gunderson еt al. указывает на то, что топография диска зрительного нерва с возрастом меняется незначительно.

Были проведены сравнительные исследования параметров диска зрительного нерва с использованием нейроретинального пояска и других приборов [17,18]. Ж.Ю. Алябьева [18], сравнивая данные, полученные с помощью HRT-II и лазерного офтальмоскопа фирмы Rodenstock, не нашла заметных расхождений, но отметила, что точность методов зависит от человеческого фактора, т.к. контуры диска определяются вручную. На значение субъективного фактора указывали другие авторы. Сравнение данных, полученных с помощью HRT, OCT и GDxVSS, показало значительную корреляцию между ними. Причем, в глазах с глаукомой наиболее показательными были: для GDxVSS — nerve fiber index, для ОСТ — нижний ретинальный квадрант, для HRT — линейная дискриминантная функция FSM. Сканирующая лазерная томография диска зрительного нерва по данным авторов имеет большую ценность и более чувствительна для определения площади нейроретинального пояска (84,3%), чем стереоскопическая фотография диска (70,6%).

Самое большое количество работ, как отечественных, так и зарубежных авторов, посвящено исследованию параметров ДЗН при глаукоме, глазной гипертензии и у лиц с подозрением на глаукому [13, 16-21]. У каждого автора был свой подход и подбор изучаемых параметров. Большинство исследовало площадь и объем нейроретинально пояска другие, помимо указанных выше, анализировали cup/disc area ratio (отношение площади экскавации к площади диска), третьи главное внимание уделяли изучению перипапилярной сетчатки и толщине нервных волокон [14]. Все авторы единодушно отмечали уменьшение площади и объема нейроретинального пояска, толщины нервных волокон по краю диска и в перипапилярной зоне у больных глаукомой. Чувствительность этих параметров составила от 38 до 88%, а специфичность от 60 до 99% [11]. Вероятность повреждения диска зрительного нерва наиболее выражена в верхнем и нижнем его полюсах нейроретинального пояска [24]. Некоторые авторы уделяют большое внимание среднему наклону перипапиллярного слоя сетчатки, считая его наиболее чувствительным при постановке диагноза глаукомы [23]. Однако, как указывает ряд авторов, одновременный анализ нескольких параметров диска зрительного нерва по секторам значительно повышает чувствительность лазерной ретинотомографии для раннего выявления глаукомы.

Таблица.

Нормальные параметры ДЗН по данным различных авторов

Глаукома, диагностика

Методы исследования, диагностические признаки глаукомы:

  • В анамнезе прогрессирующее снижение периферического зрения.
  • При тонометрии (аппланационной, по Шиетцу или пневматической) отмечается повышенное внутриглазное давление.
  • Гониоскопия позволяет определить угол передней камеры глаза и отдифференцировать хроническую открытоугольную глаукому от острой закрытоугольной.
  • При офтальмоскопии выявляют атрофию и глаукоматозную экскавацию диска зрительного нерва.
  • С помощью щелевой лампы можно оценить состояние структур переднего отдела глаза.
  • Периметрия и исследование полей зрения позволяют оценить степень нарушения зрения.
  • Фотографирование глазного дна также позволяет оценить изменения зрительного нерва.

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Вариант 1

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Методы исследования роговицы " xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- проба Ширмера

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- боковое освещение

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- офтальмоскопия

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- флюоресцентная ангиография

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- ретинография

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU"> Расстояние с которого определяется острота зрения по таблице Сивцева-Головина

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- 2 м

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- 3 м

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- 4 м

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- 5 м

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- 7 м

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU"> Что такое "поле зрения"

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- пространство, которое видит глаз

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- пространство, воспринимаемое неподвижным глазом

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- пространство, воспринимаемое двумя глазами

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- трехмерное восприятие пространства

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- положение главного фокуса по отношению к сетчатке

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU"> Какие признаки глаукомы можно обнаружить при офтальмоскопии

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- экскавация диска зрительного нерва

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- застойный диск зрительного нерва

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- гиперемия диска зрительного нерва

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- проминенция диска зрительного нерва

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- инверсия ДЗН

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU"> Какие ранения глаза называются проникающими

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- ранение век

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- ранения конъюнктивы

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- ранения поверхностных слоев роговицы и склеры

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- ранения роговицы и склеры на всю толщину наружной оболочки

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- ранения глаза, имеющие входное и выходное отверстия

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Прямая и содружественная реакция зрачков на свет формируется у ребенка к

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- моменту рождения

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- 3 месяцам жизни

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- 6 месяцам жизни

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- 1 году жизни

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- 3 годам жизни

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Какой вид труда противопоказан при близорукости высокой степени

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- труд связанный с пребыванием в холодной температуре

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU"> окружающей среды

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- труд в условиях загазованности и запыленности

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- труд в условиях высокой температуры окружающей среды

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- ;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">труд в условиях ультрафиолетовой радиации

;font-family:'Times New Roman'" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- ;font-family:'Times New Roman';color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">труд связанный с подъемом тяжести

;font-family:'Times New Roman'" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

;font-family:'Times New Roman';color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Ранними признаками диабетической ретинопатии являются

;font-family:'Times New Roman'" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- ;font-family:'Times New Roman';color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU"> симптом Гвиста, мягкие экссудаты

;font-family:'Times New Roman';color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- микроаневризмы, мелкоточечные единичные геморрагии,

;font-family:'Times New Roman';color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU"> твердые экссудаты

;font-family:'Times New Roman';color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- симптом артериовенозного перекрестка, штрихообразные кровоизлияния

;font-family:'Times New Roman';color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- восковидные твердые экссудаты, преретинальные кровоизлияния

;font-family:'Times New Roman';color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- геморрагии в виде штрихов, языков пламении, мягкие экссудаты

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Возраст, в котором оперируют ребенка с врожденной глаукомой

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- до периода полового созревания

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- сразу после выявления

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- до 7 лет

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- первые недели жизни

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- выжидательная тактика

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Появление завесы сверху указывает на отслойку сетчатки

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- сверху

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- снизу

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- с височной стороны

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- с носовой стороны

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- в центре

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Какие элементы проходят через верхнюю глазничную щель

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- зрительный нерв и глазничная артерия

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- глазодвигательный нерв, I ветвь тройничного нерва, верхняя глазничная вена,

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU"> блоковидный, отводящий нерв

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- зрительный нерв, глазодвигательный

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- верхняя глазничная вена, глазничная артерия, глазодвигательный нерв

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU"> глазодвигательный нерв, I ветвь тройничного нерва, верхняя глазничная вена,

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- блоковидный, отводящий нерв, глазодвигательный нерв, I ветвь тройничного нерва,

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU"> глазничная артерия

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Метод исследования радужки

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- проба Ширмера

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- боковое освещение

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- офтальмоскопия

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- циклоскопия

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- ретинография

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Функции органа зрения

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- центральное зрение

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- цветоощущение

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- светоощущение

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- бинокулярное зрение

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- все перечисленные

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Наиболее важным симптомом глаукомы является один из перечисленных

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- симптом кобры

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- атрофия зрительного нерва с экскавацией

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- понижение зрения

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- дистрофические изменения радужки

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- выраженная пигментация трабекулярного аппарата

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Укажите возможный механизм контузии глаза

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- самопроизвольное возникновение

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- воздействие излучения

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- удар острым предметом по глазу

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- удар тупым предметом по глазу

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- удар небольшим инородным телом имеющим большую скорость

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Какой симптом будет характерен для подкожной эмфиземы век

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- кровоизлияние

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- выворот век

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- заворот век

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- крепитация при пальпации

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- боль при пальпации

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

;font-family:'Times New Roman';color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Что такое диабетическая ретинопатия

;font-family:'Times New Roman';color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU"> ;font-family:'Times New Roman'" xml:lang="ru-MD" lang="ru-MD">- ;font-family:'Times New Roman';color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">поражение увеального тракта при сахарном диабете

;font-family:'Times New Roman'" xml:lang="ru-MD" lang="ru-MD"> - ;font-family:'Times New Roman';color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU"> поражение стекловидного тела

;font-family:'Times New Roman'" xml:lang="ru-MD" lang="ru-MD"> - ;font-family:'Times New Roman';color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU"> поражение сетчатки при сахарном диабете

;font-family:'Times New Roman'" xml:lang="ru-MD" lang="ru-MD"> - ;font-family:'Times New Roman';color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">поражение хрусталика

;font-family:'Times New Roman'" xml:lang="ru-MD" lang="ru-MD"> - ;font-family:'Times New Roman';color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU"> поражение зрительного нерва

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">.

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Чем вызвана слепота больного первичной глаукомой

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- отеком зрительного нерва

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- помутнением прозрачных сред глаз

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- атрофией зрительного нерва

" xml:lang="ru-MD" lang="ru-MD">- " xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">сращением и заращением зрачка

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- гипоплазией ДЗН

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

" xml:lang="ru-MD" lang="ru-MD">Какая патология зрительного нерва сопровождается увеличением размеров слепого пятна

" xml:lang="ru-MD" lang="ru-MD">- застойный сосок

" xml:lang="ru-MD" lang="ru-MD">- неврит

" xml:lang="ru-MD" lang="ru-MD">- друзы диска

" xml:lang="ru-MD" lang="ru-MD">- псевдозасой

" xml:lang="ru-MD" lang="ru-MD">- псевдоневрит

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">О чем говорит обнаружение застойного диска зрительного нерва

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- о рассеянном склерозе

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- о пороке сердца

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- о повышении внутричерепного давления

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- о повышении ВГД

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- о повышении АД

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Какой метод исследования позволит оценить состояние сред глаза

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- наружный

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- боковое (фокальное) освещение

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- проходящий свет

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- офтальмоскопия

;color:#000000" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- флюоресцентная

" xml:lang="ru-MD" lang="ru-MD">?

" xml:lang="ru-MD" lang="ru-MD">Какой вид лечения противопоказан больным сахарным диабетом при

" xml:lang="ru-MD" lang="ru-MD">пролиферативной стадии ДР (неоваскуляризация ДЗН)

" xml:lang="ru-MD" lang="ru-MD">- ангиопротекторы

" xml:lang="ru-MD" lang="ru-MD">- антиоксиданты

" xml:lang="ru-MD" lang="ru-MD">- лазерная коагуляция

" xml:lang="ru-MD" lang="ru-MD">- гипербарическая оксигенация

" xml:lang="ru-MD" lang="ru-MD">- плазмаферез

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Чем измеряется центральное зрение

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- остротой зрения

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- полем зрения

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- адаптацией

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- бинокулярным зрением

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- монокулярным зрением

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Отметьте признаки чешуйчатого блефарита

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- чешуйки на конъюнктиве, гиперемия

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- резкий отек, боль во всем веке

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- гнойные пустулы, язва по краю века

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- легкая гиперемия и отек края век, чешуйки у корней ресниц

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- рубцовые изменения края век, трихиаз

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Что такое гемофтальм

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- кровоизлияние в заднюю камеру

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- кровоизлияние в роговицу

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- кровоизлияние в переднюю камеру

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- кровоизлияние в хрусталик

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- кровоизлияние в стекловидное тело

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Достоверный (абсолютный) признак проникающего ранения глаза

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- инфильтрат в роговице

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- гипотония

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- изменение формы зрачка

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- внутриглазное инородное тело

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- изменение глубины передней камеры

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Сомнительный признак проникающего ранения глаза

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- гипотония

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- зияющая рана

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- выпавшие оболочки

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- внутриглазное инородное тело

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">- дополнительное отверстие в радужке

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">?

" xml:lang="ru-RU" lang="ru-RU">Какая допустимая разница в силе стекол при прописи очков взрослым с анизометропией (разная рефракция в обоих глазах)

Следующие статьи:

12 июля 2018 года

Комментариев пока нет!

zrenie-glaz.ru

Заболевания зрительного нерва

Заболевания зрительного нерва

Врожденные аномалии развития зрительного нерва:

    Колобома -  дефект ткани зрительного нерва преимущественно наследственного характера. Нередко сочетается с колобомами радужки и сосудистой оболочки. Степень нарушения зрения пропорциональна величине дефекта. Иногда встречается частичная колобома зрительного нерва, называемая ямкой зрительного нерва. При этом на височной стороне диска зрительного нерва обнаруживается небольшое углубление. Это состояние часто может не сказываться на зрительной функции, но если ямке зрительного нерва сопутствуют аномалии развития сосудов в соответствующей области - то функция зрения может быть значительно нарушена из-за отека и повреждения сетчатки.

Гипоплазия (недоразвитие) зрительных нервов является врожденной аномалией, при которой обнаруживается уменьшенный в размерах диск зрительного нерва. Аномальный диск может быть на 30-50% меньше нормального. Сохранность зрительных функций при этом зависит от степени уменьшения зрительного нерва и сохранности волокон, идущих от центральных, наилучше видящих, отделов сетчатки. Крайней степенью гипоплазии зрительных нервов может быть аплазия (полное их отсутствие).

Гамартома характеризуется опухолеподобным образованием в обычном месте расположения диска зрительного нерва, клетки которого не выполняют функции зрительного нерва. Функция зрения урачена.

Друзы диска зрительного нерва -  округлые серо-желтые образования в ткани зрительного нерва, которые находятся в глубине или выступают за его границы. Этиология неизвестна. Эта аномалия имеет наследственную природу. При сдавлении друзами волокон зрительного нерва функция зрения падает.

Миелиновые волокна диска зрительного нерва. Нервные волокна представляют собой отростки нервных клеток, которые покрыты миелиновой оболочкой. При отдельных патологических состояниях миелиновая оболочка покрывает не только волокна зрительного нерва, но и волокна, начинающиеся в сетчатке. Офтальмоскопическая картина:  волокна на глазном дне  выглядят как языки наползающие со зрительного нерва на сетчатку. На функции зрения часто миелиновые волокна не отражаются, но иногда если степень их роста большая, они могут перекрывать часть ткани сетчатки и увеличивать скотому, соответствующее диску зрительного нерва.

Удвоение диска зрительного нерва. На глазном дне обнаруживается два диска зрительного нерва. Иногда оба они могут быть уменьшены в размерах и недоразвиты, но чаще недоразвит один из них, а второй выполняет свою функцию.

Зрительный псевдоневрит (гиперглиоз) - разрастание соединительной ткани в области диска зрительного нерва. Обычно этому сопутствует  гиперметропия. На глазном дне можно зафиксировать расширение границ зрительного нерва и отсутствие его физиологического углубления.

Врожденная атрофия зрительного нерва. Может быть полная или частичная.

  • Полная врожденная атрофия сопровождается отсутствием зрения. На глазном дне находят уменьшенный, бледно-серый диск зрительного нерва. Движения глазных яблок плавающие.
  • Частичная  врожденная атрофия. При этом виде атрофии зрение сохранено в степени, соответствующей степени атрофии.

Препапиллярная мембрана-  пленчатое образование, которое может быть тонким или плотным, перед диском зрительного нерва. Считается, что это аномалия  является следствием нарушении формирования стекловидного тела. Обычно на состоянии зрения препапиллярная мембрана не отражается.

Глиома зрительного нерва  возникает чаще в детском возрасте, реже- у людей старшего возраста. Развивается из глиальных клеток зрительного нерва. Глиома может возникать на любом участке нерва, при этом она растет по ходу зрительного нерва и может распространяться в полость черепа.

Клиника

Первым признаком бывают расстройства зрения. Снижается острота зрения и возникают скотомы. Зрение постепенно снижается до полной слепоты. На глазном дне обнаруживают застойные диски зрительных нервов и признаки их атрофии. Основной метод диагностики глиом –МРТ.

Лечение

Хирургическое. Лучшие результаты достигаются при оперативном лечении в ранних стадиях, когда опухоль еще не распространилась в полость черепа.

Менингиома зрительного нерва чаще развивается у людей старшего возраста. В основном они развиваются в внутриглазничной части зрительного нерва, реже в полости черепа. Клиническими признаками менингиомы зрительного нерва служат нарушение функции зрения и прогрессирующий экзофтальм (выпячивание глазного яблока). На глазном дне обнаруживают застойные диски зрительных нервов, атрофию зрительных нервов.

Лечение хирургическое. После лечения прогноз для жизни пациента благоприятный, однако, зрение на этот глаз обычно утрачивается.

Опухоли хиазмы (зрительного перекреста)

Глиома хиазмы встречается в подавляющем большинстве случаев. При росте опухоли она может распространяться на основании черепа, по зрительным путям, в область гипоталамуса.

Проявления глиомы хиазма непосредственно зависят от направления роста. При распространении в направлении зрительных путей, возникают нарушения зрительной функции (чаще - гемианопсии), если вовлекается гипоталамус- возникают признаки нарушения эндокринной системы. Диагноз устанавливают при помощи компьютерной и магниторезонансной томографии. Лечение оперативное.

Аденомы гипофиза это доброкачественные опухоли из железистой ткани передней доли гипофиза. Аденомы гипофиза могут быть гормонально неактивными (инсиденталома) и гормонально активными. По размеру аденомы гипофиза классифицируются на микроаденомы (от 1 мм до 2 см в диаметре), и макроаденомы – более 2 см в диаметре. Проявления аденомы гипофиза зависят от того, какой гормон продуцируют клетки в составе аденомы, от размеров аденомы и скорости ее роста. Наиболее вероятные глазные симптомы - сужение полей зрения, чаще с височных сторон, или по центру, атрофии зрительных нервов. При рентгенологическом исследовании находят изменения костных структур черепа. Лечение аденомы гипофиза оперативное, лучевое.

Краниофарингеома -  новообразование, развиваеющееся в детском и юношеском возрасте из остатков эмбриональной ткани. При этой опухоли хиазма может сдавливаться, что приводит к возникновению симптомов со стороны зрения, таких как застойные соски зрительных нервов, сужение полей зрения. К поражению перекреста зрительных путей могут привести и другие опухоли головного мозга, которые расположены в рядом лежащих тканях. Их рост приводит к сдавлению перекреста и возникают глазные симптомы. Точную диагностику опухолевых процессов головного мозга с поражением зрительных путей проводят при магнито-резонансной и компьютерной томографии. Предварительное суждение о локализации сдавления можно составить после сферопериметрии.

 

Застойный диск зрительного нерва – отек диска зрительного нерва невоспалительной природы. Чаще всего это не самостоятельная назологическая единица, а признак внутричерепных поражений. Долгое время (до внедрения КТ и МРТ) обнаружение застойного ДЗН являло собой важнейший признак в диагностике нижеизложенных заболеваний.

Этиология:

  • опухоли в полости черепа
  • отек головного мозга
  • воспалительные процессы ткани мозга и его оболочек
  • травмы головного мозга
  • изменения костей черепа
  • приводящие к уменьшению объема полости черепа.
  • аллергические заболевания
  • болезни крови
  • артериальная гипертензия
  • болезни почек.

При длительном существовании застойных дисков зрительных нервов в наступает постепенное, медленно прогрессирующее понижение зрительных функций. Постепенно понижается острота зрения, суживаются границы поля зрения. Сужение границ поля зрения может быть равномерным по всем меридианам или же оно в некоторых ме­ридианах резче выражено, чем в других. Это понижение зри­тельных функций обусловлено тем, что длительно существующие застойныeдиски зрительного нерва приводят в дальнейшем к медленно прогресси­рующей атрофии волокон зрительных нервов.

Течение понижения зрительных функций при застойных дисках зрительного нерва характеризуется следующими особенностями: 1)Состояние поля зрения обычно соответствует степени понижения остроты зрения. При небольшом понижении остроты зрения име­ется лишь нерезкое сужение границ поля зрения;

2) Более резкое понижение остроты зрения сопровождается и более значитель­ными изменениями поля зрения.

Наряду с обычными застойными дисками, обусловленными повышением внутричерепного давления, при опухолях головного мозга часто наблюдаются осложненные застойные диски, представляющие собою особую клиническую форму.

Признаки осложнения:                                                    

1) необычные для застойных дисков изменения поля зрения;

2) высокая острота зрения при значительных изменениях поля зрения; 3) резкая разница в остроте зрения глаз;

4) резкое понижение остроты зрения без атрофических изменений.

5) дву­сторонние застойные диски со значительными явлениями атро­фии на одном глазу.

Стадии развития застойного диска зрительного нерва.

  • Начальная стадия – это отек краев диска. На глазном дне находят размытость границ диска, начинающаяся с его верхнего края. Диск бывает умеренно красный.
  • Вторая стадия называется - выраженный  отек всего диска, углубление в его центре, которое существует в норме, исчезает, и поверхность диска выпячивается в стекловидное тело. Покраснение диска усиливается, приобретает синюшный оттенок, сосуды на глазном дне расширяются. Функция зрения сохранена. Пациента могут беспокоить только головные боли. Иногда жалобы отсутствуют.
  • Третья стадия застоя ДЗН характеризуется резко выраженным застойным диском зрительного нерва. Возникает отек сетчатки отекает. В этой стадии начинается сдавление нервных волокон зрительного нерва. Волокна погибают и на их месте развивается соединительная ткань.
  • Застойный диск в стадии атрофии. Вторичная атрофия зрительного нерва характеризуется уменьшением размера ДЗН, сужением вен, кровоизлияния постепенно рассасываются.

При продолжающемся воздействии причины застоя, атрофия зрительных нервов становится полной и функция зрения окончательно утрачивается.

mcprof.ru


Смотрите также