Глаукоматозная атрофия зрительного нерва Патофизиологические механизмы. Глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва


Глаукоматозная атрофия зрительного нерва Патофизиологические механизмы

Несомненной заслугой Хенкинда и Левицкого (Ненкшй, Ье-луйгЬу, 1969) является то, что они четко и твердо высказались о микроциркуляционном характере кровоснабжения диска зритель­ного нерва, т. е. происходящем в системе истинных капилляров. В проведенной ими серии исследований глаз людей и обезьян, контрастированных 1на1ап шЬ, изучались поперечные срезы дис­ка (рис. 141) зрительного нерва толщиной 15—20 мк. Капил­лярная сеть диска состоит из сосудов, заключенных в полиго­нальные пространства, варьирующих по размерам от 30 Х 50 до 50Х85 мк. Диаметр сосудов 5—10 мк. Они имеют типичную ка­пиллярную структуру с основной мембраной, ограниченную эн­дотелием, и снаружи окружены астроглиальпыми клетками. Бы­ли видны интеркоммуникантные ветви между капиллярами са­мого диска и капиллярами подлежащей решетчатой пластинки. Авторы нашли большие афферентные каналы для капиллярной сети диска, возникающие на уровне хориоидеи. Величина этих каналов варьировала от 7 до 17,5 мк. При тщательном изучении тонких серийных срезов авторы не смогли (и это ими подчерки­вается) найти каких-либо веточек, идущих из центральной ар­терии сетчатки иди ее больших ветвей.

Данные Хенкинда и Левицкого полностью согласовываются с мнением Франсуа с соавт., которые также исключают даже ча­стичное участие центральной артерии сетчатки в кровоснабжении этой области. Некоторая несогласованность с Хейрехом, ко­торый нашел единичные веточки, идущие от центральной арте­рии сетчатки к диску, объясняется авторами тем, что Хейрех видел (как это представлено на его микрофотограммах) сосуды большие по размерам, чем капилляры, которые, как полагают Хенкинд и Левицкий, проходили через диск, но не снабжали его ткань кровью.

Изучение флуоресцентных ангиограмм позволило выявить два сосудистых сплетения в диске зрительного нерва (НШ, 1966;

0'Оау а. оЙ1., 1967). Одно из них глубокое, которое контрастируется одновременно с заполнением хориоидальных сосудов, дру­гое поверхностное, состоящее из радиальных сосудов, контрасти-рующееся в раннюю ретинальную артериальную фазу. 0'Дей считает, что поверхностное сплетение образовано из сосудов больших, чем капилляры. Функционально и анатомически они являются ветвями центральной сосудистой системы сетчатки. Сомнений по поводу хориоидального происхождения глубокого сосудистого сплетения диска, видимо, возникнуть по может. Это доказывается, в частности, тем, что при окклюзии центральной артерии сетчатки флуоресценция глубокого сплетения диска со­храняется. По поводу же поверхностной радиальной сети Хен-кинд и Левицкий высказывают мнение, что она не имеет значе­ния в питании диска зрительного нерва, а частично участвует в формировании интраретиналыюй капиллярной сети перипапил-лярной области.

Хотя вопрос об интенсивной васкуляризации решетчатой пла­стинки является не новым, на псе при описании этого анатоми­ческого образования не обращают достаточного внимания. В то же время поражает большая резистентность этой тонкой сетча­той пластинки к действию внутриглазного давления в течение жизни человека. Можно согласиться с Кестенбаумом (Кез1епЬа-ит, 1963), утверждавшим, что такая удивительная резистент­ность решетчатой пластинки связана с тем, что она содержит много сосудов. Подробное описание решетчатой пластинки было дано Зальцманом. Беве и Ристич (Веаиу1еих, К18<л1сп, 1924), описывая сосудистое сплетение решетчатой пластинки, отмети­ли, что при контрастировании центральной артерии сетчатки ре­шетчатая пластинка представляется боссосудистой, в то же время при введении контрастного вещества в глазшгтиую артерию вы­являются множественные тонкие артериолы, идущие от круга Цинна — Галлера.

Об ангиоархитектонике решетчатой пластинки писали также Вольф, Франсуа и Ниттенс и Редслоб. Последний нашел на гла­зах эмбрионов, что решетчатая пластинка пересечена тонкими ка­пиллярами, происходящими из центральной артерии зрительного нерва, но ветвей от центральной артерии сетчатки в ней нет.

Хенкинд и Левицкий провели детальное изучение решетча­той пластинки на глазах человека и обезьян. Тонкие срезы перед­ней части зрительного нерва окрашивались по РАЗ и исследова­лись под световым микроскопом. Решетчатая пластинка может быть разделена на переднюю хориоидальную и заднюю, большей толщины, склеральную части. Септы хориоидальной части име­ют полигональную форму с диаметром от 20 до 125 мк.

В каждой трабекуле заключен сосуд диаметром 7 мк. Трабе-кулярные сосуды относятся к истинным капиллярам. Основные афферентные сосуды, снабжающие переднюю часть решетчатой пластинки, являются терминальными хориоидальнымн артерио-лами или ветвями Циннового круга. Их диаметр при вхождении в решетчатую пластинку от 10 до 15 мк. В склеральной части имеется сеть трабекул, их средняя толщина 17 мк. Как уже отмечалось, трабекулы делят зрительный нерв примерно на 400 полигональных пучков. Каждая трабекула содержит капил­лярный сосуд с источником кровоснабжения от круга Щита — Галлера. Ветвей от центральной артерии сетчатки в решетчатой пластинке найдено не было. Афферентные каналы обоих частей решетчатой пластинки прямо соединяются с центральной веноз­ной системой сетчатки.

Таким образом, приведенные литературные данные с несом­ненностью показывают, что в кровоснабжении диска зрительно­го нерва какого-либо заметного участия система центральной ар­терии сетчатки не принимает. Основным п ведущим коллектором, через который в ткань диска и решетчатой пластинки поступает кровь, является система хориоидалыюй циркуляции, что, как будет показано ниже, необходимо учитывать при изучении и трактовке механизмов образования патологической экскавации зрительного нерва.

2. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ОБРАЗОВАНИЯ ГЛАУКОМАТОЗНОЙ ЭКСКАВАЦИИ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

С тех пор как Мюллер в '1850 г. описал клиническую картину атрофии нервных волокон с экскавацией диска зрительного нер­ва, диагностирование глаукомы в известной мере зависело от этих обнаруживаемых офтальмоскопически изменений. Много­численные клинические и экспериментальные исследования, пря­мо или косвенно посвященные изучению механизмов образова­ния патологической экскавации зрительного нерва, позволили сформулировать ряд гипотез ее патогенеза. Каждая из них вне зависимости от того, принимается ли она в настоящее время или нет, была этаном в системе накопления знаний об изменениях в зрительном нерве, возникающих при глаукоматозном процессе. Значительный прогресс в развитии изучения патогенеза патоло­гической экскавации произошел за последние 10—15 лет в связи с применением новых методов исследования, данные которых расширили и уточнили представления о динамических структур­ных изменениях внутренних оболочек глаза, возникающих при скрытом или явном нарушении регуляции офтальмотонуса.

Большое место в процессе формирования представлений о развитии глаукоматозпои экскавации диска зрительного нерва принадлежит так называемым механистическим концепциям.

Основная идея их состоит в том, что повышенное внутриглаз­ное давление оказывает прямое действие на ткань зрительного нерва, вызывая в нем атрофичсскпс изменения.

1 1 А. П. Нестеров и др.

Создалось общее представление о том, что гипертензия пора­жает в первую очередь наиболее «слабое» место в оболочках гла­за — диск зрительного нерва, где и происходит дегенерация ган-глиозных клеток. Надо отметить, что факт прямого действия по­вышенного внутриглазного давления на зрительный нерв был с очевидностью показан Бирнбахер и Чермак еще в 1886 г. В по­ставленных ими опытах на трупных глазах воспроизводилась экс­кавация диска зрительного нерва при повышении офтальмото-нуса. Несколько позже Шиманский и Владичко (бгутапзЬу, \У1а-ДусгЬо, 1925) продемонстрировали обратный эффект — разви­тие экскавации при внезапном понижении внутричерепного давления.

Фукс объяснял различия в глубине экскавации, особенно при небольшой гипертензии, вариантами в анатомической конфигура­ции, поддерживающей ткани диска. Передвижение решетчатой пластинки вперед или назад может происходить в зависимости от того, что в одних глазах поддерживающая ткань формируется в виде волокон, располагающихся в строго поперечном направле­нии, в других ослабленные пучки глиальной ткани, располагают­ся преимущественно продольно. Гистологические исследования Фукса показали, что сначала исчезают более нежные и ранимые передние глиальпые волокна, затем волокна, расположенные глубже, внедряются в решетчатую пластинку. Это приводит к тому, что ткань ее склерозируется, истончается и даже разрыва­ется. Под влиянием поддерживающего повышения уровня внутриглазного давления в ткани диска образуются пространства. Фукс полагал, что такие изменения начинаются уже на ран­них этапах заболевания, когда передние глиальные волокна раз­рушаются, а глубокие пока еще остаются пнтактными. Клиниче­ски это проявляется в увеличении физиологической экскавации. Кроме того, может быть первичное ослабление решетчатой пла­стинки при еще не пораженных нервных волокнах. В этих слу­чаях наблюдается глубокая экскавация с незначительными де­фектами поля зрения, причем иногда это встречается и при нор­мальном офтальмотонусе.

mirznanii.com

Глаукоматозная атрофия зрительного нерва Патофизиологические механизмы

роятность того, что у исходов развития ишемии зрительного нерва при первичной глаукоме лежит генетически детерминированная неполноценность хориоидального кровоснабжения, так же как величина диска зрительного нерва, легкость оттока и зависящий от нее уровень внутриглазного давления. Видимо, развитие генетических исследований сможет дать ответ на эти вопросы.

3. ИДЕНТИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМАТОЗНОЙ ЭКСКАВАЦИИ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Дифференцирование по офтальмоскопической картине физиологической и глаукоматозной экскавации может встретить затруднения. Поэтому в офтальмологической литературе, преимущественно последних лет, появились работы, показывающие необходимость тщательного изучения диска зрительного нерва во всех сомнительных для диагноза случаях. Естественно, что правильный подход к дифференциальной диагностике патологической и физиологической экскавации может быть осуществлен только при знании особенностей топографии физиологической экскавации и ее вариантов.

В здоровых глазах физиологическая экскавация обычно имеет круглую форму или форму горизонтального овала. Исключение составляют диски с атипичным строением при высокой близорукости и некоторых конгенитальных аномалиях (нижний конус, ямка диска зрительного нерва).

Физиологическая экскавация может варьировать по величине и нередко занимать эксцентричное положение па диске. Считается, что даже при болыпои величине физиологической экскавации она должна быть окружена кольцом неизмененной ткани диска зрительного нерва. Это общее и давно известное положение в основном не претерпело изменений. Сама физиологическая экскавация чаще бывает неглубокой, края ее обычно не подрыты и сосуды поэтому проходят по диску без явного перегиба по краю экскавации, хотя они могут иногда быть несколько сдвинуты в носовую сторону.

В глаукомных глазах в соответствии с офтальмоскопической топографией экскавации можно выделить три группы дисков.

1. Диски с тотальной экскавацией. Экскавация занимает все пространство диска зрительного нерва, не оставляя окружающего ее кольца здоровой ткани. В этих случаях диагностических сомнений обычно не бывает.

2. Диски с субтотальной экскавацией. Эктазия диска пе занимает всего его пространства, но при этом достигает края диска в области его верхнего или нижнего полюса, чаще несколько смещаясь в височную сторону. Кирщ и Андерсон (Кп-зсЬ, АпЯегвоп, 1973) считают, что обычно в таких случаях до развития патологической экскавапии была большая физиологическая экскавация, а

334

приобретенные изменения привели к распаду ткани диска лишь в одном сегменте ее окружности. В эту же группу можно отнести глаукоматозныс экскавации в форме вертикального овала. Предполагается, что до образования глаукоматозной экскавации была небольшая, расположенная эксцентрично между центром диска и верхним или нижним его краем физиологическая экскавация.

Приобретенные изменения привели к деструкции ткани, вплоть до края диска в верхнем или нижнем секторе, в результате этого экскавация приобрела форму вертикального овала. При тщательном исследовании диска диагностика этого вида экскавации может быть точной. "

3. Группа патологических экскаваций, выделенная Киршем и Андерсоном, представляет наибольшие трудности для диагностики. Экскавация относительно небольшая по размеру. Она не достигает края диска и окружена неравномерным по ширине кольцом неизмененной ткани. Однако экскавация имеет явную тенденцию к распространению в верхнем иди нижнем сегментах, что приводит к сужению кольца неизмененной ткани диска или в одном или в обоих отих направлениях. Во всех вариантах такая &кс-кавация имеет форму вертикального овала. При этой форме экс-"кавации^е соблюдается установившееся представление о том, что патологическая экскавация непременно должна быть краевой. Поэтому, скорее всего, она отражает состояние перехода физиологической экскавации в глаукоматозную и является этапом этого динамического процесса.

В связи с возникающими трудностями при клиническом распознавании глаукоматозиой экскавации и особенно дифференцировании ее от физиологической важное значение имеет изучение деталей топографии диска зрительного нерва. Это может быть доступным при современной стандартизированной технике исследования. Несомненно, что обычная офтальмоскопия в обратном виде недостаточно информативна, и если основываться только нл ее показаниях, нетрудно допустить ошибку в диагностике. Это особенно важно в тех случаях, когда нахождение или отсутствие патологической экскавации берется в качестве критерия для дифференцирования глаукомы от так называемых гипсртензивных состояний.

Современный подход к диагностике экскавации строится на использовании нескольких методов исследования диска зрительного нерва, в сумме дающих наибольшее количество сведений о конфигурации диска и экскавации.5 С этой целью последовательно применяются прямая и непрямая офтальмоскопии, исследование щелевой лампой с контактной линзой Гольдмапа и стереофотография диска зрительного нерва с обычным и двухлинзовым увеличением., Результаты всех этих исследований необходимо коррелировать для каждого случая изучения диска (Оикю-ЕИег, 1969; БсЬ^агП, 1973; Кп-всп, Апаегаоп, 1973; У^е1втап, 1973). При прямой офтальмоскопии нередко возникают трудности из-за того, что не удается охватить контуры диска зрительного псрва, однако ясно видны детали исслед

www.studsell.com

Физиологическая экскавация - Большая Энциклопедия Нефти и Газа, статья, страница 1

Физиологическая экскавация

Cтраница 1

Физиологическая экскавация может варьировать по величине и нередко занимать эксцентричное положение на диске. Считается, что даже при большой величине физиологической экскавации она должна быть окружена кольцом неизмененной ткани диска зрительного нерва. Это общее и давно известное положение в основном не претерпело изменений. Сама физиологическая экскавация чаще бывает неглубокой, края ее обычно не подрыты и сосуды поэтому проходят по диску без явного перегиба по краю экскавации, хотя они могут иногда быть несколько сдвинуты в носовую сторону.  [1]

Физиологическая экскавация обычно имеет форму правильного круга, иногда горизонтального или вертикального овала. Выраженная вертикальноовальная форма экскавации типична для начальных глаукоматозных изменений ДЗН. При этом нарушения поля зрения появляются не всегда и не сразу. Их возникновение зависит не от формы и величины экскавации, а от состояния ободка ДЗН. Под ободком мы понимаем кольцо нервной и глиальной ткани вокруг экскавации. Аналогичный эффект дают мелкие кровоизлияния, захватывающие ободок ДЗН.  [2]

Физиологическая экскавация соска приблизительно у Д всех новорожденных уже отчетливо выражена, у остальных она развивается в первые месяцы жизни.  [3]

Физиологическая экскавация ДЗН возникает в результате прямого механического воздействия ВГД. При этом внутренние слои опорной структуры ДЗН деформируются.  [4]

Размеры физиологической экскавации и положение внутренней поверхности ДЗН относительно сетчатки зависят от объема опорных тканей и размера склерального канала. Размер последнего варьирует от 1 2 до 1 9 мм [ Ischii К. Степень развития опорной ткани в ДЗН также индивидуально колеблется в широких пределах. Объем же нервной ткани в ДЗН примерно одинаковый во всех здоровых глазах. С возрастом размеры ДЗН не изменяются, но часть опорной ткани атрофируется. Поскольку атрофия носит диффузный характер, то она проявляется не расширением экскавации, а уплощением ДЗН.  [5]

В здоровых глазах физиологическая экскавация обычно имеет круглую форму или форму горизонтального овала.  [6]

Носовое смещение нередко видно при больших физиологических экскавациях. Такое расположение сосудистого пучка позволяет отграничить край экскавации, что особенно ясно видно при прямой офтальмоскопии, но носовое смещение не имеет значения для дифференциальной диагностики между глаукоматозной и физиологической экскавациями.  [7]

Клинически глаукоматозная экскавация начинается с расширения физиологической экскавации без каких-либо изменений зрительных функций. Снижение ВГД в этой стадии заболевания может привести к уменьшению экскавации, что особенно наглядно видно у детей [ Hetherington J. Можно предположить, что начальное расширение физиологической экскавации вызвано сдавлением и деформацией тканей ДЗН ( а не их атрофией), особенно в преламинарной его части.  [9]

Выраженная асимметрия в величине ВГД в размерах физиологической экскавации ДЗН более характерна для глаукомы, чем для гипертензии глаза.  [10]

Таким образом, при всем разнообразии клинического проявления физиологической экскавации основными признаками ее нужно считать круглое очертание и сохранность кольца здоровой ткани диска по меридианам 12 и 0 час.  [11]

Глаукоматозная атрофия зрительного нерва начинается с побледнения дна физиологической экскавации и ее расширения. В дальнейшем наступает прорыв экскавации к краю зрительного нерва, чаще в нижневисочном направлении. В поздней стадии простой глаукомы экскавация становится тотальной и глубокой. ДЗН почти полностью исчезает, на его месте видна перфорированная решетчатая пластинка склеры. Атрофия захватывает не только зрительный нерв, но и часть сосудистой оболочки вокруг последнего.  [12]

Из глиальной и мезодермальной пробки, закрывающей у зародыша область будущей физиологической экскавации диска, может развиться персистирующая тонкая, бессосудистая, прозрачная или более толстая васкуляризированная полупрозрачная пленка, закрывающая весь диск или часть его. Иногда пленка переходит и на перипапиллярные отделы сетчатки. В случае ее прозрачности хорошо видны центральные сосуды сетчатки.  [13]

Иногда вместо воронки находится цилиндрическое или плоское углубление, называемое физиологической экскавацией.  [14]

Здесь мы отметим только, что отличить начальную глаукоматозную атрофию ДЗН от большой физиологической экскавации нелегко.  [15]

Страницы:      1    2    3

www.ngpedia.ru


Смотрите также