Нейропатия и боль: средства купирования. Боли при нейропатии


Сильная боль при нейропатии - Освобождение

Жалобы на боль я слышу ежедневно. Людей сильно беспокоят:

  • боли любой локализации при острых лейкозах;
  • боли в левом подреберье при спленомегалиях;
  • боли при сдавливании нервов увеличенными лимфоузлами;
  • оссалгии при миеломной болезни.

В последнем случае боли могут быть наиболее выраженными, раньше многие эти больные получали наркотические анальгетики. Сейчас результаты лечения множественной миеломы значительно улучшились, морфин в моём отделении практически не назначается. Справляемся НПВС и трамадолом.

Миелома: боль при нейропатии

изменения у костном мозге при миеломе

Но один случай с болевым синдромом мне запомнился на всю жизнь. Больная 1951 г.р. Диагноз: Множественная миелома. Лечение проводилось по современной схеме, включающей бортезомиб, циклофосфан, дексаметазон. Удалось провести 2,5 курса ПХТ. Оссалгии купированы, боли в костях не беспокоят. Но 3-ий курс ПХТ пришлось прервать в связи с выраженной периферической нейропатией.

Бортезомиб обладает таким побочным действием, гематологи об этом знают, поэтому отказались от в/в введения в пользу подкожного, так менее выражена нейротоксичность. Но у этой больной, несмотря на подкожное введение, развилась выраженная нейропатия. Которая проявлялась болями в голенях и стопах. Бортезомиб был отменён, мы назначили ей леналидомид, но боли прогрессировали настолько, что их не купировал ни один из имеющихся анальгетиков.

С такими сильными проявлениями я столкнулся впервые. Конечно, мы назначили терапию нейропатии (α -липоевая кислота, мильгама, лирика). Наш консультант-невропатолог одобрил это, но эффекта терапия не приносила.

Я считал, что причина в демиелинизации, она сказала, что, видимо, аксонопатия, но это – не важно. Невролог сказала, что нужно время, несколько месяцев, возможно, полгода. Каждое утро больная жаловалась, что не спала всю ночь и она «так сойдёт с ума».

течение множественной миеломы

Боль и правовая реформа

В это время у нас шли реформы, связанные с переходом из украинского правого поля в российское. Нам не разрешали иметь в отделении наркотические анальгетики, т.к. не было оборудованной комнаты для хранения. Потом приняли решение, что мы у себя в отделении не будем назначать наркотики, а при необходимости их будут назначать и вводить анестезиологи.

Эти реформы встретили жестокий отпор со стороны анестезиологов, они прямо не подчинялись главврачу и начмеду. Я разрывался между мучающейся больной и коллегами, начальство мне обещало, что анестезиологи придут и введут морфин, а анестезиологи отвечали, что не могут бросить 15 больных на АИВЛ.

Как купировали

Больная просила анальгетик посильнее.

изменения в нервах и сосудах при нейропатии

Не найдя выхода из этого тупика, я перевёл больную в реанимацию, хотя в никаких реанимационных мероприятиях она не нуждалась, только получала морфин. Анестезиологи удивлялись: «Зачем она тут лежит?», но мне хотелось послать их всех подальше.

Через три дня инъекций морфина боли у неё поутихли, она вернулась в гематологию, а потом я выписал её домой. Дома она продолжала получать анальгетики, по-моему, тоже морфин. Трамадол ей не купировал боли. Такая индивидуальная особенность, я думаю.

Родственники оказались адекватными, не обвиняли никого, только спрашивали:» Когда это пройдёт?» Я призывал их запастись терпением, объяснял, что со временем нервы должны восстановиться. Надо сказать, что обычно так и происходит, но в этом случае боль уменьшилась, но не исчезла совсем на всём протяжении наблюдения за этой больной.

Что делать при сильнейшей боли

Ваше сообщение об оссалгии наглядно показывает как бы неожиданную возможность возникновения болевой гиперреакции со сверхмучительными болями. Которые могут доводить пациента до психоза и суицида, с формированием хронической боли.

Не вдаваясь в подробности прежде всего центральных механизмов возникновения такой гиперреакции (феномен взвинчивания нейронов, NMDA эксайтотоксичность и др.) пускай и на фоне имеющейся и поддерживающей боль нейропатии, эту реакцию можно сравнить с очагом возгорания. И быстрым распространением огня — пожаром, который потом очень долго тлеет.

И вот здесь рекомендуется быстро и в максимальном объеме (пускай потом кому-то покажется, что пушками по воробьям) постараться купировать боль. У нас в анестезиологии это мультимодальная аналгезия (морфин, седуксен, НПВС, парацетамол все вместе и сразу).

Дозы не ограничиваем, конечно, в разумных пределах и готовы к возможному угнетению дыхания и падению АД. Иногда этого бывает недостаточно и приходится применять регионарные блокады (тут бы они очень были к месту при болях в стопах и голеностопах). Назначают мидазолам для поддержания медикаментозного сна. Иногда подключаем кетамин, как антагонист NMDA рецепторов.

Поддерживающая антиболевая терапия

Потом несколько дней промедол, хороша лирика, при психотических реакциях, если повезет, тизерцин. Такой подход позволяет в значительной степени блокировать переход острой нейропатической боли в хроническую. Но важно как только — так сразу и максимально. Вы подумаете — ну, понесло анестезиолога, разбежался, у нас только НПВС и трамал.

Но есть ОАР и очень правильно, что Вами была туда переведена больная. Просто анестезиологам надо объяснить для чего перевод, они должны понять. А вообще, во всем цивилизованном мире есть служба боли и у нас кое-где встречаются противоболевые палаты.

Проблема боли

Проблема боли, в первую очередь хронической, очень актуальна и в принципе неплохо решается. Но когда у нас злые дядьки считают врачей наркосбытчиками, а больных наркопотребителями, что тут можно сказать. Хотя неплохо вспомнить слова Дюпюитрена: «боль, как и кровотечение, убивает человека» и «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 30, п. 5: При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на … облегчение боли, связанной с заболеванием и/или медицинским вмешательством, доступными способами и средствами».

Схема

Патофизиологически представить эту ситуацию можно как:

  1. предрасположенность к боли в связи с миеломной болезнью, осложнившейся нейропатией,
  2. введенное лекарство как триггер боли за счет активации алгогенов (простагландинов, цитокинов, гистамина и др.) в костях,
  3. формирование гипералгезии с периферическим ноцицепторным (для чего нужны НПВС) и центральным нейронным (+опиоидные аналгетики, парацетамол) компонентами,
  4. трансформация гипералгезии в нейропатическую боль с вовлечением лимбических структур — психоэмоциональный компонент (+бензодиазепины, прегабалин),
  5.  хронизация боли при недостаточном её купировании с самого начала. Схематично как то так. Я привожу её для того, чтобы показать обоснованность комплексной терапии этого пожара.

Вы очень точно заметили про неравнодушие, я бы добавил ещё и сопереживание боли с больным. Это почти полностью интуитивные чувства. И если они у коллеги в наличии, с ним почти всегда можно найти взаимопонимание в отношение больного, иногда при диаметрально разных взглядах.

Можно оценить материал:

Вам необходимо включить JavaScript, чтобы проголосовать

Можно поделиться им через соцсети:

А также оставить комментарий.

narcofree.ru

Лечение болевого синдрома при полиневропатиях :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

О.С. Левин

Кафедра неврологии РМАПО, Москва

Полиневропатия – заболевание периферической нервной системы, характеризующееся диффузным, относительно симметричным поражением нервных волокон и проявляющееся моторными, сенсорными и вегетативными симптомами. Боль, наряду с парезами, амиотрофиями, выпадением сухожильных рефлексов, изменением чувствительности, дисфункцией кардиоваскулярной системы, трофическими расстройствами, относится к наиболее частым проявлениям полиневропатий [1]. Зачастую именно боль бывает основной жалобой пациентов с полиневропатиями и решающим фактором, снижающим качество их жизни. Боль при полиневропатиях является классическим примером невропатической боли, которая, в отличие от наиболее частой – ноцицептивной боли – связана не с раздражением болевых рецепторов, передающимся в ЦНС, а с изменением свойств соматосенсорных нервных волокон [2]. Высокая интенсивность и стойкость невропатической боли, её особый, часто мучительный характер, резистентность к традиционным методам обезболивания придают этой проблеме исключительную актуальность [2, 6, 7].

Особенности болевого синдрома при полиневропатияхПо характеру боль при полиневропатиях бывает различной, но наиболее характерна постоянная жгучая, зудящая, мозжащая или холодящая, реже отмечается более острая пронизывающая, простреливающая, режущая, рвущая, колющая [1, 3, 6]. Боль обычно сопровождается изменением чувствительности и, как правило, локализуется в той же зоне. В большинстве случаев боль начинается с наиболее дистальных отделов – подошвенной поверхности стоп, что объясняется опережающим поражением наиболее длинных нервных волокон, а затем, как и другие симптомы полиневропатии, может распространяться в проксимальном направлении (т. е. имеет полиневропатический тип распределения) [6].Боль может быть спонтанной или вызванной. К вызванной боли относится гипералгезия и аллодиния. Гипералгезия характеризуется усилением болевой чувствительности, в результате чего относительно интенсивная боль может индуцироваться сравнительно слабым болевым раздражением. Аллодиния характеризуется возникновением болевого ощущения при неболевом раздражении – прикосновении, лёгком давлении, штриховом раздражении или разминании (механическая аллодиния), воздействии слабого термического раздражителя, который в норме не вызывает ощущения боли (холодовая или тепловая аллодиния), движении.Вследствие гипералгезии и аллодинии кожа становится крайне болезненной. В типичных случаях больной не может выносить даже прикосновения шерстяного одеяла, а затем иногда и обычного постельного белья. По мере прогрессирования и углубления гипестезии боль может замещаться онемением, а болезненный участок может смещаться в проксимальном направлении. Часто боль отмечается в покое и усиливается в ночное время, нарушая сон. Постоянная, мучительная, плохо поддающаяся лечению, боль нередко приводит и к эмоциональной угнетённости, что, в свою очередь, усиливает болевые ощущения [16].При хронических полиневропатиях в значительном числе случаев боль имеет тенденцию к спонтанному улучшению в течение нескольких месяцев, но иногда она неуклонно нарастает вместе с другими проявлениями полиневропатии. Регресс боли может свидетельствовать не только о восстановлении функций, но и о дальнейшем прогрессировании патологического процесса (в последнем случае боль уменьшается на фоне расширения зоны снижения поверхностной чувствительности).Характер боли при полиневропатии зависит от остроты процесса, типа и калибра поражённых волокон. Выраженные болевые ощущения чаще возникают при аксональных невропатиях, протекающих с преимущественным поражением тонких волокон [1, 2, 6]. В связи с этим болевой синдром часто сопутствует нарушениям болевой и температурной чувствительности, а также вегетативно-трофическим нарушениям. Возможные причины полиневропатии с выраженным болевым синдромом представлены в табл. 1. В клинической практике самой частой причиной болезненной полиневропатии является сахарный диабет (диабетическая полиневропатия) [7, 16].

Патогенез боли при полиневропатииНепосредственной причиной боли и таких сопровождающих её явлений, как гипералгезия, аллодиния или дизестезия, чаще всего является повреждение Aδ- и C-волокон [2, 16]. Феномены выпадения и раздражения при этом бывают причудливо переплетены. Детали этого процесса остаются неясными, но, по-видимому, некоторую роль играют сенситизация ноцицепторов и связанных с ними С-волокон, которая сопряжена с явлениями нейрогенного воспаления, эктопическая спонтанная активность частично повреждённых участков нервных волокон и регенерирующих аксональных отростков, эфаптическая (без участия медиатора) передача импульсов от одних аксонов к другим (например, между соматосенсорными и болевыми волокнами) при их контакте. Важное значение, по-видимому, также принадлежит вторичной функциональной реорганизации центральных нейронов под действием усиленной периферической афферентации, в частности, центральная сенситизация на уровне задних рогов спинного мозга. Одним из универсальных механизмов невропатической боли служит повышение возбудимости мембран нервных волокон, связанное с повышением экспрессии потенциал-зависимых натриевых каналов [9].

Принципы лечения боли при полиневропатияхЛечение боли при полиневропатиях предполагает воздействие прежде всего на этиологические и патогенетические процессы (табл. 2), а также на все возможные факторы, способствующие развитию или усилению боли. Например, при диабетической полиневропатии – самой распространённой форме болезненной полиневропатии – важное место в патогенезе боли принадлежит гипергликемии, которая может снижать болевой порог и уменьшать эффект анальгетиков, поэтому нормализация содержания глюкозы в крови может привести к существенному уменьшению боли [1, 16].Невропатическая боль, в отличие от ноцицептивной боли, плохо поддаётся лечению обычными анальгетиками и НПВС, однако её можно контролировать с помощью нескольких групп нейротропных средств, воздействующих на те или иные механизмы невропатической боли. К ним относятся антидепрессанты, антиконвульсанты, местные анестетики, трамадол, опиоидные анальгетики и некоторые другие средства [9, 12, 13]. Механизм действия препаратов для лечения невропатической боли представлен в табл. 3.Антидепрессанты оказывают умеренный эффект при хронической боли любого происхождения, но особенно важное место занимают в лечении невропатической боли. Терапевтическая эффективность антидепрессантов, назначаемых для облегчения невропатической боли, была убедительно продемонстрирована при мета-анализе ряда плацебо-контролируемых исследований. Противоболевой эффект антидепрессантов не связан непосредственно с их антидепрессивным действием, о чём свидетельствует тот факт, что он часто проявляется в значительно более низких дозах и наступает быстрее. Предполагают, что противоболевой эффект связан с усилением активности норадренергических и серотонинергических систем, оказывающих тормозящее влияние на проведение болевых импульсов по ноцицептивным путям в ЦНС [6].Трициклические антидепрессанты обладают наиболее высокой противоболевой активностью и считаются препаратами выбора при невропатической боли. Дополнительными механизмами их действия являются блокада натриевых каналов и антагонизм по отношению к NMDA-глутаматным рецепторам, которые опосредуют гипералгезию и аллодинию [3, 8, 9]. Наиболее широко применяют амитриптилин. Начальная доза препарата составляет 10-12,5 мг на ночь, затем дозу постепенно увеличивают на 10-25 мг каждые 7 дней до достижения эффекта (максимально до 150 мг/сут). Суточную дозу принимают однократно на ночь или дробят на 2-3 приёма. У некоторых пациентов противоболевой эффект достигается при назначении малых или средних доз, у других – лишь при применении в высоких дозах. При сопутствующей депрессии обычно требуется назначение более высоких доз препарата. При непереносимости амитриптилина возможно назначение других трициклических антидепрессантов, например имипрамина или кломипрамина. Пробное лечение антидепрессантами должно продолжаться, как минимум, 6-8 недель, при этом максимально переносимую дозу пациент должен принимать не менее одной-двух недель.Хотя амитриптилин эффективен примерно у 70 % больных с невропатической болью, излишний седативный эффект, выраженное антихолинергическое действие (сухость во рту, запоры, задержка мочи и т. д.), неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему ограничивают его применение. Следует отметить, что у больных с поражением вегетативных волокон (вегетативной невропатией) и развивающейся в силу этого клинически явной или скрытой вегетативной недостаточности чувствительность к побочному действию трициклических антидепрессантов (на сердечно-сосудистую систему, систему мочеиспускания и т. д.) особенно высока. Перед назначением любого трициклического антидепрессанта обязательно предварительное проведение ЭКГ, особенно у лиц старше 40 лет. Следует ограничить применение трициклических антидепрессантов у пациентов с задержкой мочи, закрытоугольной глаукомой, когнитивными нарушениями, нарушениями равновесия и ходьбы.При плохой переносимости трициклических антидепрессантов возможно применение тетрациклических антидепрессантов (например, мапротилина, 25-100 мг/сут) или ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксина, 150-225 мг/сут, или дулоксетина, 60 мг/сут) [8]. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам, пароксетин) вызывают меньше побочных действий, но оказывают менее отчётливый противоболевой эффект, что, возможно, объясняется отсутствием прямого влияния на норадренергическую передачу. Они показаны, главным образом, в тех случаях, когда боль связана с депрессией, а больной плохо переносит другие антидепрессанты [6, 8, 13].Антиконвульсанты, по данным контролируемых исследований, уменьшают интенсивность болевых ощущений не менее чем на половину в среднем более чем у 50 % пациентов с невропатической болью. Эффективность антиконвульсантов, как и антидепрессантов, весьма вариабельна, и заранее прогнозировать, произойдёт ли ослабление боли у данного конкретного больного с помощью того или иного препарата, практически невозможно.На данный момент у больных с болезненными полиневропатиями в контролируемых клинических испытаниях доказана эффективность двух препаратов: габапентина и прегабалина [8]. Габапентин – структурный аналог ГАМК, однако механизм его действия объясняется взаимодействием препарата с альфа2-дельта (α2δ) – субъединицей потенциал-зависимых кальциевых каналов. Это приводит к уменьшению выделения таких медиаторов, как глутамат и субстанция Р, и торможению прохождения ноцицептивной импульсации на уровне спинного мозга. Начальная доза габапентина – 100-300 мг на ночь. Затем суточную дозу постепенно увеличивают каждые 3-5 дней на 100-300 мг, переходя на трёхкратный приём. Средняя эффективная доза составляет 1800 мг/сут (600 мг 3 раза в день), максимальная – 3600 мг/сут. На титрование дозы габапентина может уйти от 2 до 8 недель. Прежде чем делать вывод о неэффективности препарата, его максимально переносимую дозу следует принимать одну-две недели. Помимо уменьшения болевого синдрома, препарат может способствовать нормализации аффективного состояния пациентов и ночного сна, однако у некоторых пациентов возможно развитие нежелательной сонливости. Чтобы избежать её, большую часть дозы рекомендуется назначать на ночь. Другие побочные эффекты: головокружение, желудочно-кишечные расстройства, периферические отёки, увеличение массы тела – обычно бывают легко выражены и редко требуют отмены препарата. У пожилых лиц, а также при наличии нарушения глубокой чувствительности препарат следует применять с осторожностью, поскольку он может усугубить нарушения равновесия и ходьбы. Дозу габапентина следует ограничить и при почечной недостаточности. В целом, габапентин оказывает умеренный противоболевой эффект при полиневропатиях, однако его относительная безопасность делает его препаратом выбора в тех случаях, когда пациенты не могут принимать трициклические антидепрессанты. Прегабалин, как и габапентин, является лигандом α2δ-субъединицы кальциевых каналов. По показателям эффективности и безопасности он примерно соответствует габапентину, но имеет некоторые фармакокинетические преимущества, благодаря которым устраняется необходимость длительного титрования и создаются условия для более быстрого эффекта. В контролируемых исследованиях показана эффективность прегабалина при болезненной диабетической полиневропатии (в дозе 150-600 мг/сут) [6, 8].Эффективность антиконвульсантов, блокирующих натриевые каналы, при полиневропатиях изучена хуже. Наиболее заметный представитель этой группы препаратов – карбамазепин – в течение длительного времени применяется в лечении невропатической боли и остаётся препаратом первого выбора при невралгии тройничного нерва. Карбамазепин первоначально назначают в дозе 100 мг два раза в сутки, затем её повышают до 200 мг 3-4 раза в сутки. Максимальная доза составляет 1200 мг/сут. Побочные эффекты (головокружение, атаксия, нарушение зрения, тошнота, сонливость, головная боль) менее вероятны при медленном увеличении дозы. Предпочтительнее использовать препараты карбамазепина с замедленным высвобождением, которые достаточно принимать два раза в день. Они обеспечивают более стабильную концентрацию препарата в течение суток, что снижает вероятность побочного эффекта. При недостаточной эффективности или непереносимости карбамазепина возможно применение окскарбазепина (300-1200 мг/сут). Данные об эффективности фенитоина, топирамата, ламотриджина, вальпроевой кислоты, леветирацетама в лечении боли при полиневропатиях противоречивы, тем не менее их применение может быть оправданно в резистентных случаях [3, 4, 13].Местные анестетики, такие как лидокаин или его пероральный аналог мексилетин, наряду с антиконвульсантами относятся к препаратам, стабилизирующим клеточные мембраны. Механизм действия препаратов этого класса связан с блокадой натриевых каналов в нервных волокнах и подавлением в них эктопической спонтанной генерации импульсов. Лидокаин назначают в/в капельно в дозе 5 мг/кг в 100-200 мл изотонического раствора в течение 40-60 минут на протяжении от одной до трёх недель. В некоторых случаях короткий курс в/в инфузий лидокаина может приводить к удивительно стойкому ослаблению интенсивной боли, однако риск многочисленных побочных эффектов, прежде всего на сердечно-сосудистую систему, ограничивает практическую ценность данного метода. В последние годы разработана новая лекарственная форма лидокаина – пластины для трансдермального введения препарата (трансдермальная терапевтическая система – ТТС). ТТС с лидокаином (версатис) прикрепляются к зоне максимальной болезненности (например, на область голеней), особенно если в ней выявляются гипералгезия и аллодиния. Главное достоинство этой лекарственной формы заключается в отсутствии побочных эффектов, связанных с системным действием лидокаина [5]. Кроме того, пластина закрывает участок изменённой чувствительности от дополнительного механического раздражения. Благодаря длительному эффекту ТТС с лидокаином часто помогает успешно контролировать боль в ночное время, которая может быть для больного особенно мучительна. В плацебо-контролируемом исследовании у больных с болезненной диабетической полиневропатией применение ТТС с лидокаином привело к стойкому снижению интенсивности боли более чем на треть и существенному улучшению качества жизни за счёт повышения общей активности, настроения, способности к передвижению, трудоспособности, улучшения сна [5]. К концу исследования примерно у четверти больных, у которых отмечался особенно хороший эффект, удалось отменить другие обезболивающие препараты, перейдя на монотерапию, или, по крайней мере, значительно снизить их дозу. Аналогичные результаты получены и у пациентов с идиопатической сенсорной полиневропатией [11]. При применении ТТС с лидокаином одномоментно прикрепляют от одной до трёх пластин не более чем на 12 часов в сутки. Пробное лечение должно продолжаться не менее двух недель. При получении лечебного эффекта пластины с лидокаином могут при необходимости применяться в течение длительного времени без ослабления обезболивающего эффекта.Трамадол (трамал) обладает обезболивающим эффектом, в основе которого лежит двойной механизм. Помимо влияния на мю-опиоидные рецепторы (его сродство к ним примерно в 10 раз слабее, чем у кодеина), он способен также тормозить обратный захват серотонина и норадреналина, что, по-видимому, в значительной степени потенцирует тот умеренный обезболивающий эффект, который достигается сравнительно слабым опиоидным действием. Терапевтический эффект трамадола при болезненной полиневропатии доказан по меньшей мере в двух плацебо-контролируемых исследованиях [10].Лечение начинают с дозы 50 мг на ночь (или 25 мг 2 раза в день), спустя 5-7 дней дозу увеличивают до 100 мг/сут. При необходимости дозу повышают до 100 мг 2-4 раза в день. Пробное лечение трамадолом должно продолжаться не менее 4 недель [9]. Эффективность может сохраняться при длительном приёме в течение 6 месяцев и более. Риск лекарственной зависимости у трамадола значительно ниже, чем у других опиоидов, и может рассматриваться как минимальный. Более того, по данным E.H. Adams et al. (2006), при применении трамадола в течение года признаки зависимости от препарата или злоупотребления им возникали не чаще, чем при применении НПВС [4]. Тем не менее следует соблюдать осторожность при назначении трамадола лицам, склонным к формированию лекарственной зависимости. Вероятность побочных эффектов (головокружение, тошнота, запоры, сонливость, ортостатическая гипотензия) ниже при медленном титровании дозы. С осторожностью следует назначать трамадол пожилым лицам, у которых доза препарата не должна превышать 300 мг/сут [4, 9].Комбинация трамадола с парацетамолом (Залдиар) позволяет снизить дозу трамадола и тем самым риск побочного действия, не жертвуя анальгетическим эффектом [14]. При комбинации двух указанных препаратов, обладающих разным механизмом действия (механизм анальгетического эффекта парацетамола может быть связан с ингибирующим эффектом на центральный синтез простагландинов, возможно, за счёт торможения ЦОГ-3), возникает эффект синергизма. Адекватное обезболивание при приёме комплекса препаратов наблюдается в 1,5-3 раза чаще, чем при применении каждого из соединений в соответствующих дозах. Кроме того, для парацетамола и трамадола характерен взаимодополняющий фармакокинетический профиль, благодаря которому препарат быстро начинает действие – уже через 15-20 минут (за счёт парацетамола) и длительное время поддерживает анальгетический эффект (за счёт трамадола) [14, 15].За счёт того что в состав Залдиара входит низкая доза трамадола (в одной таблетке содержится 37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола), побочные эффекты при его применении (особенно тошнота, рвота и головокружение) возникают реже, чем при применении трамадола в минимальной рекомендуемой разовой дозе (50 мг). Более того, к настоящему времени накоплен опыт длительной терапии Залдиаром, в частности у больных с невропатической болью, болью в спине, остеоартрозами и т. д. Он свидетельствует о длительном сохранении эффекта препарата, отсутствии тенденции к развитию толерантности и лекарственной зависимости. Так, на протяжении 23-месячного открытого исследования у больных с хронической болью в спине не возникало необходимости увеличивать дозу Залдиара, что свидетельствует об отсутствии толерантности. Назначение препарата не требует длительного титрования дозы, лечение может быть начато с дозы одна-две таблетки в день, в последующем доза может быть повышена до 4 таблеток в сутки [15].

Применение других средств при невропатической болиДля усиления анальгетического эффекта могут применяться агонисты альфа2-адренорецепторов (клонидин, тизанидин), ГАМКергические средства (баклофен, клоназепам), блокаторы NMDA-глутаматных рецепторов. При более или менее локализованной боли целесообразно наружное применение препаратов стручкового перца. Содержащийся в них капсаицин, стимулируя капсаициновые рецепторы, способствует истощению запасов в периферических тканях субстанции P и других нейромедиаторов, с выделением которых связывают развитие гиперестезии и жгучей боли. Предпочтительнее применять 0,025-0,075 % капсаициновый крем. Препарат наносят на кожу от 2 до 4 раз в день не более 6 недель [4, 6, 9].

Последовательность применения средств для лечения невропатической болиНа сегодняшний день выбор препарата для лечения боли при полиневропатии не может быть основан ни на её характере, ни на её предполагаемом механизме, и должен проводиться эмпирически с учётом эффективности и безопасности отдельных препаратов, индивидуальной чувствительности пациента, экономической доступности, наличия у него сопутствующих заболеваний [6, 8]. Например, при серьёзной сердечно-сосудистой патологии, закрытоугольной глаукоме, выраженных вегетативных нарушениях, в частности при тенденции к ортостатической гипотензии или задержке мочи, назначения трициклических антидепрессантов следует избегать.Ввиду отсутствия прямых сравнительных исследований, в которых бы сопоставлялась действенность различных препаратов для лечения невропатической боли, их эффективность принято соизмерять косвенно – по показателю NNT («числу пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы добиться 50 % облегчения боли у одного пациента») [6, 8]. Этот показатель рассчитывается на основе данных конкретных исследований, чем он оказывается ниже (ближе к единице), тем выше средняя эффективность препарата. Этот показатель дополняется другим показателем, оценивающим безопасность препарата, – NNH («число пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы получить побочный эффект, вынудивший отменить препарат («нанести вред»)». Чем выше NNH, тем препарат более безопасен. В табл. 4 представлены указанные показатели в отношении основных средств, применяемых в лечении невропатической боли. О практической полезности препарата наиболее точно свидетельствует соотношение NNT/NNH, которое чем ниже, тем благоприятнее.Оптимальное соотношение эффективности и безопасности при болезненных полиневропатиях отмечено у трициклических антидепрессантов, габапентина (прегабалина) и трамадола, которые обычно рассматривают как препараты первого ряда у больных с болезненной полиневропатией [6, 8, 9].При ограниченной распространённости боли к препаратам первого ряда может быть добавлена ТТС с лидокаином [6]. В любом случае каждому препарату, назначаемому пациенту с невропатической болью, надо давать полноценный шанс «проявить себя», что предполагает его назначение в адекватной дозе (при условии хорошей переносимости) на достаточно длительный период, указанный выше при описании каждого отдельного препарата [7]. Для оценки эффективности лечения болевого синдрома полезно использовать визуальную аналоговую шкалу. Обычно эффект препарата может считаться клинически значимым, если оценка по такой шкале снижается не менее чем на 50 %.

Комбинирование лекарственных средств при лечении невропатической болиНи один из препаратов не даёт при невропатической боли гарантированного эффекта. Поэтому хотя число одновременно принимаемых пациентом лекарственных средств по общему правилу следует стараться ограничивать, но в большинстве случаев невропатическую боль удаётся адекватно контролировать лишь с помощью комбинации двух и более средств.Нерационально сразу же назначать комбинацию несколько средств: первоначально следует испробовать один препарат, и лишь убедившись, что в переносимых данным пациентом дозах он оказывает лишь частичный эффект, к нему следует присоединить следующее средство, которое, как правило, обладает иным механизмом действия. В клинической практике часто комбинируют антидепрессант с антиконвульсантом, антиконвульсант с трамадолом или Залдиаром. Возможна также комбинация двух антиконвульсантов, действующих на разные ионные каналы, например габапентина и карбамазепина, однако комбинация карбамазепина и ламотриджина нерациональна. К любой из указанных комбинаций может быть добавлена ТТС с лидокаином. Рекомендуется избегать сочетания трамадола (особенно больших доз) с ингибиторами МАО, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или серотонина и норадреналина, так как подобная комбинация может спровоцировать серотониновый синдром. С осторожностью трамадол следует назначать в комбинации с трициклическими антидепрессантами (учитывая риск серотонинового синдрома) [5].При лечении боли необходимо широко использовать возможности не медикаментозных методов лечения (психотерапии, психофизиологической релаксации, рефлексотерапии, бальнеотерапии, чрескожной электронейростимуляции, магнитотерапии и других физиотерапевтических процедур). Нельзя забывать и о мощном ресурсе психотерапевтического воздействия, а также о том, что многие пациенты с невропатической болью исключительно чувствительны к плацебо, терапевтический потенциал которого также должен использоваться.

Литература1. Левин О.С. Полиневропатия. М.: МИА, 2006. 496 с.2. Строков И.А., Баринов А.Н. Клиника, патогенез и лечение болевого синдрома при диабетической полиневропатии // Неврологический журнал. 2001. № 6. С. 47-54.3. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 944 с.4. Adams E.H., Brenier S., Cicero T.J. et al. A comparison of the abuse liability of tramadol, NSAIDs and hydrocodone in patients with chronic pain // J. Pain Symptom Manage, 2006. V. 31(5). P. 465-476.5. Barbano R.L., Herrmann D.N., Hart-Gouleau S., et al. Effectiveness, tolerability, and impact on quality of life of the 5 % lidocaine patch in diabetic polyneuropathy // Arch. Neurol., 2004. V. 61. P. 914-918.6. Bennet M. (ed). Neuropathic pain. Oxford University Press, 2006. 176 p.7. Berger A., Dukes E.M., Oster G. Clinical characteristics and economic costs of patients with painful neuropathic disorders // Pain. 2004. V. 5. P. 143-149.8. Fennerup N.B., Otto M., McQuay N.J. Algorithm of neuropathic pain treatment // Pain. 2005. V. 118. P. 289-305.9. Dworkin R.H. Advances in neuropathic pain // Arch. Neurol. 2003. V. 60. P. 1524-1534.10. Harati Y., Gooch C., Swenson M. et al. Double-blind randomized trial of tramadol for the treatment of the pain of diabetic neuropathy // Neurology, 1998. V. 50. P. 250-257.11. Herrmann D.N., Barbano R.L., Hart-Gouleau S. et al. An Open-Label Study of the Lidocaine Patch 5 % in Painful Idiopathic Sensory Polyneuropathy // Pain Medicine, 2005. V. 6. P. 379.12. Irving G.A. Contemporary assessment and management of neuropathic pain // Neurology, 2005. V. 64 (S.3). S. 21-27.13. Leo R.J. Treatment considerations in neuropathic pain // Curr. Treatment in Neurology, 2006. V. 8. P. 389-400.14. Medve R., Wang J., Karim S. Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain // Anesthesia Progress, 2001. V. 23. P. 34-37.15. Raffa R.B. Pharmacology of oral combination analgetics: rational therapy for pain // J. Clin. Pharmac. Therapeutics, 2001. V. 26. P. 257-264.16. Vinik A.I., Mehrabyan A. Diabetic neuropathies // Med Clin North Am., 2004. V. 88. P. 947-999.

t-pacient.ru

Боль при нейропатии. Что делать? |

Общие обезболивающие препараты

Общие обезболивающие препараты

При развитии такого осложнения как нейропатия, ведущими симптомами являются онемение и болезненные ощущения, которые локализируются в местах поражений нервных волокон и нарушенной трофики тканей.

Боль при нейропатии может иметь разный характер – от незначительного покалывания до интенсивных жгучих болей в пораженной конечности. При возникновении болевого синдрома необходимо как можно скорее обратиться к квалифицированному специалисту для полноценного обследования и проведения необходимых лечебных мероприятий. Но что делать, если болевой синдром выражен очень сильно, а обратиться к врачу нет возможности?

Существует несколько правил оказания первой помощи людям с ярко выраженной нейропатической болью:

  • Применение местных обезболивающих препаратов, мазей и гелей с местноанестезирующим эффектом.
  • Применение специальных анестезирующих пластырей с лидокаином.
  • Употребление таблетированых препаратов для снятия болевого синдрома. Использование лидокаинового пластыря

    Использование лидокаинового пластыря

Абсолютно противопоказанно применение холодных компрессов или согревание болезненных участков, так как сильные болевые ощущения возникают только при достаточно распространенном патологическом процессе, тепловая чувствительность таких участков снижается и высока вероятность повреждения кожных покровов, что приводит к более тяжелым осложнениям болезни.

Местные анестезирующие гели и мази

Местные анестезирующие гели и мази

Важно помнить, что легче предупредить болезнь, нежели лечить ее. Поэтому стоит регулярно посещать врача для контроля уровня сахара крови и своевременной компенсации диабета, выполнять необходимые физические нагрузки и посещать врача при малейшем изменении самочувствия и ощущения дискомфорта на определенных участках тела или в конечностях.

neyropatia.o-zdorovie.info

причины, симптомы и последствия. Лечение полинейропатии в Москве

Нередко для установления точной причины полинейропатии требуются дополнительные тесты. При аксональной полинейропатии врач назначит анализы на токсины, витамин B12, сахар, гликированный гемоглобин, тиреотропный гормон и др. Если они ничего не дадут, то нужно будет исследовать мочу на тяжёлые металлы и порфирины; кровь — на ревматоидный фактор, антитела к возбудителю болезни Лайма, ВИЧ и др.

Если полинейропатия демиелинизирующая, врач должен для начала понять, является ли она наследственной или приобретённой. Решить этот вопрос могут данные электромиографии и семейная история. В первом случае для определения точного диагноза нужно будет провести генетический тест. Он может показать, что у человека болезнь Шарко — Мари — Тута, наследственная нейропатия с предрасположенностью к параличам от сдавления и др. Когда полинейропатия не является признаком наследственного заболевания, пациента проверяют на гепатит B, C, ВИЧ, делают люмбальную пункцию и т. д.

К сожалению, до четверти случаев полинейропатии не имеют причин, которые получается установить.

Полинейропатия и сахарный диабет

При сахарном диабете далеко не всегда повреждение нервов можно назвать полинейропатией. Однако если развивается именно она, то сначала поражаются стопы, постепенно она поднимается выше, доходит до середины икры и затем возникает в кистях. Так может быть не только при уже диагностированном диабете, но и в случае предиабета. В этом состоянии человек может терять чувствительность к вибрациям, болевым стимулам, лёгким прикосновениям, температуре, у него ухудшается проприоцепция, то есть становится трудно определить положение в пространстве поражённых частей тела.

Причины полинейропатии

Чтобы предотвратить появление полинейропатии при диагностированном диабете, важно контролировать уровень сахара в крови — чтобы он не превышал допустимые значения. В тяжёлых случаях, при боли врач может назначить амитриптилин, венлафаксин, дулоксетин или венлафаксин. Если бывает внезапная сильная боль, то иногда требуются не простые обезболивающие (ибупрофен, парацетамол), а даже трамадол или небольшие дозы наркотических препаратов.

Если у вас сахарный диабет 1-го типа уже больше пяти лет или у вас диагностировали сахарный диабет 2-го типа, вам необходимо ежегодно проверяться у врача на наличие полинейропатии. Также вы должны ежедневно осматривать свои ноги — нет ли там каких-то повреждений. Если вовремя не поймать полинейропатию или не контролировать её, она может привести к серьёзным осложнениям вплоть до ампутации из-за инфицированной язвы.

Дефицит витаминов B1 (тиамина) и B12 (аксональная)

Дефицит витаминов может возникать из-за того, что рацион человека не сбалансирован или если эти витамины из-за ряда заболеваний не усваиваются организмом.

Дефицит витамина B1 называется бери-бери. Это заболевание может развиваться в сухой форме — в этом случае оно проявляется полинейропатией, при которой ухудшаются и чувствительность, и подвижность рук и ног. При влажной форме бери-бери поражается также сердце и возникает застойная сердечная недостаточность, тахикардия и др. После бариатрической операции (операции по сокращению объёма желудка) в некоторых случаях развивается дефицит витамина B1. Тогда полинейропатия проявляется жжением в руках и ногах, а также слабостью.

При дефиците витамина B12 симптомы полинейропатии в большей степени проявляются в ногах, чем в руках. Всё начинается с парестезии (онемения кожи, мурашек, покалываний) и атаксии (нарушения координации движений), человек не чувствует вибрацию и не понимает, в каком положении находятся поражённые конечности. Такое состояние может прогрессировать до серьёзной слабости, спастичности (перенапряжения мышц), подёргивания мышц, параплегии (паралича обеих рук или ног), недержания мочи и кала, перепадов настроения и проблем с памятью.

И дефицит витамина B1, и дефицит витамина B12 лечатся приёмом этих веществ в таблетках.

Гипотиреоз (аксональная)

Гипотиреоз — это снижение функции щитовидной железы. Как следствие нарушается чувствительность в конечностях: сначала вовлекаются стопы, причём они поражаются сильнее, чем впоследствии руки. Боль и покалывание — также частые симптомы. Иногда полинейропатия может слегка беспокоить человека долгое время, но врачи ставят диагноз только спустя несколько лет. Если человек принимает заместительную гормональную терапию, вместе с гипотиреозом обычно уходит и полинейропатия. Однако если болезнь была долгой, то есть шанс, что симптомы в той или иной степени останутся.

Токсины

Алкоголь (в большей степени аксональная)

При злоупотреблении алкоголем нередко возникает полинейропатия из-за токсичности этанола. Ситуации осложняется, если человек вдобавок плохо питается, то есть у него может быть дефицит витамина B1. Полинейропатия прогрессирует, постепенно лишая человека чувствительности и силы. В конечностях появляется онемение, покалывание, жжение, боль, слабость, спазмы, у человека ухудшается походка.

По сути, единственное действенное лечение при алкогольной полинейропатии — это не употреблять алкоголь. Хотя если поражение тяжёлое, то это вряд ли сильно поможет. Иногда при жжении бывают эффективны низкие дозы трициклических антидепрессантов или противоэпилептического препарата габапентина. Если есть дефицит витамина B1, то необходимо принимать препараты, его содержащие.

Химиотерапия (аксональная и демиелинизирующая)

Химиотерапия при онкологических заболеваниях нередко вызывает полинейропатию — потерю чувствительности, так как вещества, которые борются с раковыми клетками, также повреждают и нервы. Чаще всего такой побочный эффект вызывают препараты платины, таксаны, эпотилоны и алкалоиды растительного происхождение, а также бортезомиб. У пациентов, которые лечатся этими препаратами, в любой момент может возникнуть боль, жжение, покалывание, онемение, слабость в конечностях. После окончания лечение полинейропатия может уходить в течение 3–5 месяцев. В редких случаях полного восстановления достичь не удаётся.

Если такие симптомы возникли, нужно обязательно сказать об этом врачу — он объяснит, как улучшить качество жизни. При полинейропатии из-за химиотерапии, конечно, ни в коем случае нельзя употреблять алкоголь, так как он может ухудшить состояние.

Другие лекарства

Есть немало препаратов, среди побочных эффектов которых — полинейропатия. Кроме тех лекарственных средств, которые применяются в лечении онкологических заболеваний, это препараты, назначаемые при сердечно-сосудистых заболеваниях (амиодарон). Также это лекарства, борющиеся с различными инфекциями: хлорохин (против малярии), изониазид (против туберкулёза), метронидазол, нитрофурантоин. Лечение аутоиммунных заболеваний тоже может привести к полинейропатии: такой побочный эффект имеют этанерцепт, инфликсимаб и лефлуномид. Противоэпилептический препарат фенитоин, средство для лечения алкоголизма дисульфирам, препараты для антиретровирусной терапии при ВИЧ (диданозин, ставудин), а также мышьяк и золото могут приводить к полинейропатии.

Если вы столкнулись с такой проблемой, обязательно обратитесь к врачу: он заменит препарат или уменьшит дозу. Самостоятельно это делать, конечно, нельзя.

Если необходимо справиться с болью, то можно принять простые обезболивающие вроде ибупрофена или парацетамола, если нет противопоказаний. Также есть вероятность, что врач назначит фенитоин, карбамазепин, габапентин, прегабалин, дулоксетин или трициклические антидепрессанты.

Другие токсичные вещества

Таллий, диметиламинопропионитрил, сероуглерод, оксид этилена, ртуть, свинец и др. могут воздействовать на организм так, что, кроме разнообразных симптомов, у человека разовьётся и полинейропатия. Она зачастую проявляется болью, покалыванием и онемением в ногах. В данном случае, конечно, главное лечение — это перестать подвергаться воздействию таких веществ. Дополнительно применяются прохладные компрессы, тепло, массаж, упражнения, трициклические антидепрессанты, противоэпилептические препараты и опиаты.

ВИЧ (аксональная)

Полинейропатия нередко встречается у пациентов с ВИЧ. Она даёт о себе знать покалыванием и онемением в ногах, а иногда и болью. Шансы развития этого состояния повышаются из-за приёма некоторых лекарств. И если врач диагностировал полинейропатию, то он заменит такие препараты. В остальных случаях сделать что-либо сложно. Если только речь не идёт о боли — с ней должен справиться габапентин. Если он не помогает, то при сопутствующей депрессии используются такие антидепрессанты, как дулоксетин. Если боль резкая и возникает внезапно, то врач может назначить капсаицин в виде мази (правда, в России он не продаётся). Также в тяжёлых случаях назначается трамадол.

Угрожающее жизни заболевание (аксональная)

C полинейропатией у тяжелобольного человека обычно работают врачи в отделении реанимации. При сепсисе (заражении крови) аксональная полинейропатия возникает довольно часто. Обычно она проявляется через неделю или две после попадания в отделение реанимации. Самый явный её симптом — потеря чувствительности к лёгким прикосновениям и уколам. Если к этому добавляется слабость, значит, вероятно, есть ещё и поражение мышц — миопатия. Безусловно, в такой ситуации главное — справиться с сепсисом. В дальнейшем восстановление мышечной силы и возвращение чувствительности скорее всего произойдёт в полной мере, правда, займёт недели или даже месяцы. Правда, в тяжёлых случаях чувствительность может не вернуться.

Уремия (аксональная)

Уремия возникает, когда почки не справляются со своей работой (так бывает при хронической болезни почек): в крови остаётся то, что должно выводиться с мочой — продукты азотистого обмена и другие токсичные вещества. Сначала теряется чувствительность в ногах, возникает покалывание, постепенно появляется жжение и нарушаются двигательные функции: появляется слабость, подёргивания мышц и даже паралич. Когда при заболевании почек появляются такие симптомы, человеку нужно начать диализ или пересадить почку. Если пациент уже находится на диализе, то, возможно, в борьбе с полинейропатией для него будут эффективны габапентин и трициклические антидепрессанты. После пересадки почки полинейропатия обычно уходит.

Болезнь Лайма, или боррелиоз (аксональная)

Это инфекционное заболевание возникает после того, как заражённый клещ провёл на теле человека больше суток. Оно может начаться даже через несколько недель после этого случая. Проявляется болью в суставах, повышенной температурой, усталостью — симптомы обычно принимают за простуду. Затем, если не обратить на это внимания и не лечить болезнь Лайма, возникнет ещё более сильная боль в суставах, покраснение кожи и полинейропатия — онемение и слабость конечностей. Болезнь Лайма лечится антибиотиками.

Порфирия (аксональная)

Порфирия — это группа генетических заболеваний, при которых нарушается производство гема (части гемоглобина). Существует несколько видов порфирии (их называют острые печёночные порфирии), симптомом которых является полинейропатия. При острой перемежающейся порфирии во время приступов возникает нарушение и чувствительности, и движений. Слабость обычно, если и появляется, то в руках, но иногда возникает и в ногах. Без лечения может возникнуть паралич всех конечностей, однако при грамотной терапии (например, гемином) он обычно обратим. Также появляется боль, покалывание в конечностях, онемение на некоторых участках рук и ног. Полинейропатия не приходит одна — во время приступов возникает также боль в животе, спутанность сознания и другие симптомы.

При наследственной печёночной копропорфирии во время особенно тяжёлых приступов полинейропатия может проявляться двигательными нарушениями. Ей всегда сопутствует боль в животе.

При длительных приступах вариегатной порфирии полинейропатия выражается в слабости и может даже привести к вялому параличу всех конечностей. Если при этом возникает ещё и сильная боль, рвота, судороги, то необходимо лечение гемином. После особенно сильного приступа полинейропатия может уходить в течение месяцев или лет.

Первичный системный амилоидоз (аксональная)

При амилоидозе в тканях откладывается вещество амилоид из-за нарушения белкового метаболизма. Это приводит к разнообразным симптомам: странному сердечному ритму, усталости, одышке, опуханию языка, потере веса и др. Полинейропатия при амилоидозе может касаться и ощущений, и движений. В основном это онемение, покалывание и боль. Лечение в таком случае направлено на то, чтобы ситуация не становилось хуже и качество жизни не страдало из-за боли. Терапия самого амилоидоза может быть разной и зависит от ситуации. Для снятия боли врач, вероятно, назначит противоэпилептические препараты, антидепрессанты или обезболивающие, включая наркотические.

Акромегалия (аксональная и демиелинизирующая)

Акромегалия — это нейроэндокринное заболевание, при котором избыточное производство гормона роста приводит к ненормальному увеличение частей тела. У половины таких больных случается и полинейропатия, которая проявляется мышечной слабостью. Так как пациенты с акромегалией предрасположены к развитию сахарного диабета, повреждение нервов может возникать и из-за него. В остальных случаях это происходит из-за самой акромегалии, если её не контролировать — развитие полинейропатии зависит, в частности, от уровня инсулиноподобного фактора роста 1, который можно корректировать. Если слабость уже появилась, но заболевание взято под контроль, то возможно полное восстановление.

Криоглобулинемия, в том числе на фоне вирусного гепатита (аксональная)

Криоглобулины — это белки иммунной системы, которые выпадают в осадок на холоде (в тепле растворяются) и скапливаются в маленьких и средних артериях, провоцируя разнообразные проблемы. Смешанная криоглобулинемия нередко возникает на фоне хронического гепатита B или C. Как она проявляется? Симптомы самые разные: пальпируемая пурпура (объёмные кровоизлияния в коже), боль в суставах, артрит, почечная недостаточность, слабость, гипокомплементемия (дефицит комплемента — системы белков, участвующих в работе иммунитета). Полинейропатия при криоглобулинемии проявляется по-разному: это может быть боль, потеря чувствительности, к ней также в некоторых случаях добавляются двигательные нарушения. Однако назвать эти симптомы сильно ухудшающими качество жизни нельзя. Какое нужно необходимо при смешанной криоглобулинемии? Безусловно, необходимо лечить причину этого состояния. Когда речь идёт, например, о гепатите, то это противовирусные препараты. Если прогрессирование смешанной криоглобулинемии очень активное и жизнеугрожающее, то врач может назначить короткий курс глюкокортикоидов с ритуксимабом или циклофосфамидом. В некоторых случаях помогает плазмаферез.

Синдром Гийена — Барре (чаще демиелинизирующая)

Синдром Гийена — Барре возникает после развития некоторых инфекций (из-за заражения бактерией Campylobacter Jejuni, цитомегаловирусом, ВИЧ, вирусом Эпштейна — Барр): активизированный иммунитет принимает за «врага» также миелин и аксоны. В результате развивается тяжёлое состояние с полинейропатией. Самая распространённая форма синдрома Гийена — Барре — это острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия. Один из ранних её признаков — прогрессирующая слабость, которая может даже перейти в паралич, вовлекает все конечности, лицевые и дыхательные мышцы. Это в трети случаев приводит к искусственной вентиляции лёгких. Примерно у половины пациентов возникает боль.

Как лечат синдром Гийена — Барре? В основном, это наблюдение и уход. Иногда врач может назначить плазмаферез (очищение плазмы крови в специальном аппарате) или внутривенное введение иммуноглобулина. Лечение глюкокортикоидами при синдроме Гийена — Барре крайне не рекомендуется. Если возникла боль, то в тяжёлых случаях её можно лечить с помощью габапентина или карбамазепина. Если боль остаётся долгое время, то, вероятно, врач назначит трициклические антидепрессанты, прегабалин или трамадол. Ухудшение при синдроме Гийена — Барре длится обычно не больше двух недель, затем сменяется стабилизацией состояния, и за несколько недель или месяцев болезнь уходит. Однако у 5–10 процентов пациентов заболевание длится дольше и восстановление проходит тяжелее. В 2 процентах случаев слабость возникает снова и снова. Только иногда полинейропатия при синдроме Гийена — Барре остаётся необратимой.

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

Такое состояние возникает, когда собственная иммунная система атакует миелин. В основном это происходит по непонятным причинам. Начало заболевания можно заметить не сразу — полинейропатия развивается медленно и прогрессирует не меньше двух месяцев. Обычно она в большей степени проявляется слабостью (человеку становится трудно ходить и управлять руками) и в меньшей — потерей чувствительности и покалыванием во всех конечностях. При этом вибрации и положение конечностей ощущаются хуже, чем боль и температура.

При таком виде полинейропатии врач должен назначить иммуноглобулин внутривенно, глюкокортикоиды или плазмаферез, иначе повреждение нервов будет необратимым. В принципе для подавляющего большинства пациентов прогноз при такой полинейропатии благоприятный, однако, по некоторым данным, в 15 процентах случаев заболевание надолго, если не навсегда, снижает качество жизни, в том числе из-за рецидивов.

Болезнь Шарко — Мари — Тута (демиелинизирующая)

Это группа наследственных заболеваний, при которых один из генов, отвечающий за формирование миелина, поломан. Полинейропатия, которая возникает на этом фоне, затрагивает и ощущения, и способность двигаться: появляется слабость в ногах, деформируются стопы (молоткообразные пальцы ног, чрезмерно высокий продольный свод стопы), потеря чувствительности касается в основном невосприятия вибрации и нарушения проприоцепции, то есть понимания, где находится та или иная часть тела. Симптомы появляются в детстве, подростковом возрасте, а при 2-м типе болезни и до 30 лет. Постепенно у людей с этим заболеванием атрофируются мышцы стоп и кистей рук. К сожалению, лечения от болезни Шарко — Мари — Тута ещё нет, пациентам рекомендуется ежедневно выполнять упражнения на растяжку, также часто требуется хирургическое вмешательство ортопедов, чтобы улучшить состояние суставов.

Кроме перечисленных, есть ряд заболеваний, при которых полинейропатия развивается либо крайне редко, либо она является следствием часто сопутствующего этой патологии состояния, описанного выше. Речь идёт о первичном билиарном циррозе, истинной полицитемии, хронической обструктивной болезни лёгких, множественной миеломе, лимфоме и др.

Ещё одной причиной развития полинейропатии может стать окружающая среда: например, вибрации, продолжительное влияние холода или снижение уровня кислорода в крови.

Наши специалисты

Цены на диагностику причин полинейропатии

Наименование услуги Стоимость
Консультация врача-невролога Цена: 3605 рублей
Электронейромиография игольчатая    Цена: 5150 рублей
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника Цена: 9177 рублей
Магнитотерапия (1 поле)     Цена 1339 рублей
Магнитотерапия (2 поля) Цена: 2009 рублей

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

Мы работаем круглосуточно

yusupovs.com

Снятие болевого синдрома при полинейропатии нижних конечностей - Неврология - бесплатная консультация врача-невролога - отвечает Малахов Игорь Юрьевич

анонимно, Мужчина, 32 года

Здравствуйте! Лет 5-6 назад заметил легкое онемение большого пальца левой ноги. Проблема постоянно усугублялась (и продлжает усугубляться), и в 2013 году вынужден был обратиться к врачам. Жалуюсь на постоянные боли, онемения, жжения, "удары током" в обеих ногах: "эпицентр" в подошвах, далее к коленям спадает. Ноги "кошмарят" меня очень сильно! По ощущениям - как будто содрали кожу со стоп и одели раскаленную обувь, которая еще и под током находится. В последнее врем уже и кисти рук начинают гореть. В свое время употреблял много пива (практически каждый день по несколько литров на протяжении нескольких лет), ничем крепким не увлекался. Последний год практически алкоголь не употребляю - ну, может, бутылку вина раз в 2-3 месяца; занимаюсь в спортзале; курить бросил еще в 2013 году. На МРТ ПКОП ничего фатального не обнаружено, незначительный атеросклероз артерий нижних конечностей присутствует, с щитовидкой все ОК, функции печени ОК. Никакие назначенные препараты мне никогда не помогали абсолютно. Постоянно становится все хуже и хуже. ЭНМГ делал дважды - полинейропатия прогрессирует (демиелизирующий признак). Последний диагноз: "Токсико-дисметаболическая полинейропатия сенсорно-вегетативной формы, токсическая энцефалопатия, легкие когнитивные нарушения". Последние месяца полтора пил: Утро (09-00): фенотропил, октолипен 300мг x 2таб, комбилипен День (16-00): грандаксин 50мг x 1таб, комбилипен Вечер (18-00): октолипен 300мг x 1таб, комбилипен, адепресс 20мг x 1таб Ночь (21-00): аторвастатин 40мг x 1таб. (аторвастатин пью месяц через месяц; фенотропил выпросил у врача, т.к. ощущаю проблемы с вниманием/короткой памятью/обучением). Новым для меня тут был адепресс, на который у меня были большие надежды, но и они рухнили. Когда-то берлитион и мильгамма капались/кололись. Ранее, помимо всего прочего, употреблял габапентин по 4таб в сутки длительностью в 2-3 месяца - результата никакого не дало. Кошмар какой-то ... В 2015 пил назначенные лекарства вроде с полгода и алкоголя ни капли, даже "не нюхал", а за это время с ногами стало еще хуже... Неужели никак нельзя снять боль? Может, это не только полинейропатия? Посоветуйте, пожалуйста, какой-нибудь антидепрессант, может он снимет болевой эффект. Спасибо!

health.mail.ru

причины, признаки, симптомы и методы лечения.

Нейропатическая боль, в отличие от обычной боли, являющейся сигнальной функцией организма, не имеет связи с нарушениями работы какого-либо органа. Данная патология становится в последнее время всё более распространённым недугом: по статистике, нейропатической болью различных степеней тяжести страдают 7 из 100 человек. Этот вид боли может сделать мучительным выполнение самых простых действий.

Виды

Нейропатическая боль, как и «обыкновенная» боль бывает острой и хронической.

Различают также другие формы боли:

  • Умеренная нейропатическая боль в виде жжения и покалывания. Чаще ощущается в конечностях. Особого беспокойства не доставляет, но создаёт у человека психологический дискомфорт.
  • Давящая нейропатическая боль в ногах. Ощущается в основном в ступнях и голенях, может быть довольно ярко выраженной. Такая боль затрудняет ходьбу и вносит серьёзные неудобства в жизнь человека.
  • Кратковременная боль. Может продолжаться лишь пару секунд, а затем исчезает или перемещается на другой участок тела. Скорее всего, вызывается спазматическими явлениями в нервах.
  • Чрезмерная чувствительность при воздействии на кожу температурных и механических факторов. Больной испытывает неприятные ощущения от любого контакта. Больные с таким нарушением носят одни и те же привычные вещи и стараются во сне не менять позы, так как перемена положения прерывает их сон.

кластерная головная боль Что такое  кластерная головная боль. Проявления, симптомы и лечение.

Узнать о причинах длительной головной боли в висках, можно  здесь.  

Причины возникновения нейропатический боли

причины и симптомы нейропатической боли Боли нейропатического характера могут возникать вследствие повреждений любых отделов нервной системы (центрального, периферического и симпатического).

Перечислим основные факторы влияния для данной патологии:

  • Сахарный диабет. Эта болезнь обмена веществ может привести к поражению нервов. Такую патологию называют диабетической полиневропатией. Она может приводить к нейропатическим болям различного характера, в основном локализующимся в стопах. Болевые синдромы усиливаются ночью или при ношении обуви.
  • Герпес. Последствием этого вируса может быть постгерпетическая невралгия. Чаще такая реакция возникает у людей пожилого возраста. Нейропатическая послегерпесная боль может длиться около 3 месяцев и сопровождаться сильным жжением в области, где присутствовали высыпания. Также могут иметь место боли от прикосновения к коже одежды и постельного белья. Болезнь нарушает сон и вызывает повышенную нервную возбудимость.
  • Спинномозговая травма. Её последствия вызывают долговременные болевые симптомы. Это связаны с повреждением нервных волокон, расположенных в спинном мозге. Это могут быть сильные колющие, жгучие и спазматические болевые ощущения во всех частях тела.
  • Инсульт. Это серьёзное поражение головного мозга наносит большой ущерб всей нервной системе человека. Пациент, перенёсший данную болезнь, долгое время (от месяца до полутора лет) может ощущать болевые симптомы колющего и жгучего характера в поражённой стороне тела. Особенно ярко такие ощущения проявляются при контакте с прохладными или тёплыми предметами. Иногда возникает чувство замерзания конечностей.
  • Хирургические операции. После оперативных вмешательств, вызванных лечением заболеваний внутренних органов, некоторых пациентов беспокоят неприятные ощущения в шовной области. Это связано с повреждением периферических нервных окончаний в зоне хирургического вмешательства. Часто такие боли возникают вследствие удаления молочной железы у женщин.
  • Невралгия тройничного нерва. Этот нерв ответствен за чувствительность лица. При его сдавлении в результате травмы и вследствие расширения близлежащего кровеносного сосуда может возникнуть интенсивная боль. Она может возникать при разговорах, жевании или при любом прикосновении к коже. Чаще встречается у пожилых людей.
  • Остеохондроз и другие болезни позвоночника. Сдавливания и смещения позвонков могут приводить к защемлению нервов и появлению болевых ощущений нейропатического характера. Сдавливание спинномозговых нервов приводит к возникновению корешкового синдрома, при котором боль может проявляться в совершенно разных участках тела — в шее, в конечностях, в области поясницы, а также во внутренних органах — в области сердца и желудка.
  • Рассеянный склероз. Это поражение нервной системы также может вызывать нейропатические боли в разных частях тела.
  • Радиационное и химическое воздействие. Радиация и химические вещества оказывают негативное влияние на нейроны центральной и периферической нервной системы, что тоже может выражаться в возникновении болевых ощущений различного характера и различной интенсивности.
EVEXIAЕсли ищите реабилитационный центр для восстановления, рекомендуем реабилитационный центр «Эвексия», где проводится реабилитация неврологических заболеваний и хронических болей, с применением самых современных методов физиотерапии.

Клиническая картина и диагноз при нейропатической боли

Для нейропатической боли характерна комбинация специфических нарушений чувствительности. Наиболее характерным клиническим проявлением нейропатии является феномен, именуемый в медицинской практике «аллодиния».

Аллодиния есть проявление болевой реакции в ответ на стимул, который у здорового человека не вызывает болевых ощущений.

Нейропатический больной может испытывать сильную боль от малейшего прикосновения и буквально от дуновения воздуха.

Аллодиния может быть:

  • механической, когда боль возникает при давлении на определённые области кожного покрова или раздражении их кончиками пальцев;
  • термической, когда боль проявляется в ответ на температурный стимул.

Определённых методов диагностики боли (которая является субъективным явлением) не существует. Однако есть стандартные диагностические тесты, позволяющие дать оценку симптомам, и на их основании разработать стратегию терапевтического воздействия.

Серьёзную помощь при диагностировании данной патологии окажет применение опросников для верификации боли и её количественной оценки. Весьма полезным будет точная диагностика причины нейропатической боли и выявление заболевания, которое к ней привело.

Для диагностики нейропатической боли во врачебной практике применяется так называемый метод трёх «С» — смотреть, слушать, соотносить.

  • смотреть — т.е. выявлять и оценивать локальные нарушения болевой чувствительности;
  • внимательно слушать, что говорит пациент и отмечать характерные признаки в описании им болевых симптомов;
  • соотносить предъявляемые жалобы пациента с результатами объективного обследования;

Именно эти методы позволяют выявить симптомы нейропатической боли у взрослых людей.

симптомы склероза сосудов головного мозга Если вы следите за своим здоровьем, то узнать симптомы склероза сосудов головного мозга просто необходимо.

В этом  разделе есть вся информация о том, как лечить невралгию затылочного нерва.

О клинических проявлениях опухоли гипофиза можно прочесть по ссылке http://gidmed.com/bolezni-nevrologii/opuholi/opuhol-gipofiza.html .

Нейропатическая боль — лечение

Лечение нейропатической боли зачастую представляет собою длительный процесс и требует комплексного подхода. В терапии используется психотерапевтические методы воздействия, физиотерапевтические и медикаментозные.

Медикаментозное

Основные способы медикаментозного лечения нейропатической боли Это основная методика в лечении нейропатической боли. Зачастую такая боль не поддаётся купированию обычными обезболивающими.

Это обусловлено специфической природой нейропатической боли.

Лечение опиатами хотя и довольно эффективно, но приводит к возникновению толерантности к препаратам и может способствовать формированию у пациента наркотической зависимости.

В современной медицине чаще всего используется лидокаин (в виде мази или пластыря). Также используется препарат габапентин и прегабалин — эффективные лекарства зарубежного производства. Совместно с этими средствами используют антидепрессанты — успокоительные лекарства для нервной системы, снижающие её сверхчувствительность.

Кроме того, больному могут быть назначены препараты, устраняющие последствия заболеваний, которые привели к нейропатии.

Немедикаментозное

В терапии нейропатической боли важную роль играет физиотерапия. В острой фазе болезни применяют физические методы купирования или уменьшения болевых синдромов. Такие методы улучшают кровообращение и уменьшают спазматические явления в мышцах.

На первой стадии лечения применяют диадинамические токи, магнитотерапию, иглоукалывание. В дальнейшем используют физиопроцедуры, улучшающие клеточное и тканевое питание — воздействие лазером, массажем, светом и кинезотерапию (лечебное движение).

В восстановительный период лечебной физкультуре придаётся большое значение. Также используются различные техники релаксации, помогающие ликвидировать боль.

В период ремиссии больным рекомендуется активный образ жизни и регулярная оздоровительная гимнастика. Положительный эффект оказывают плавание, пешие прогулки на свежем воздухе.

Лечение нейропатической боли народными средствами не особенно популярно. Пациентам категорически запрещено использовать народные методы самолечения (особенно прогревающие процедуры), поскольку нейропатическая боль вызывается чаще всего воспалением нерва, а его прогревание чревато серьезными повреждениями вплоть до полного отмирания.

Допустима фитотерапия (лечение отварами трав), однако перед применением любого растительного средства следует посоветоваться с лечащим врачом.

Нейропатическая боль, как и любая другая, требует к себе внимательного отношения. Вовремя начатое лечение поможет избежать тяжелых приступов заболевания и предотвратить его неприятные последствия.

Видео поможет подробнее разобраться в проблеме нейропатической боли:

gidmed.com

Диабетическая полинейропатия

ДПН страдает от 40 до 100% больных сахарным диабетом, при этом в 50% случаев она проявляется болью в стопе.Причиной диабетической полинейропатии является токсическое действие высокого уровня сахара крови.

Клинические проявления диабетической полинейропатии имеют самый разнообразный характер. Основной жалобой пациента является боль, которая связана с поражением нервных волокон, относится к категории нейропатической и плохо снимается обычными анальгетиками. Боль чаще всего начинается с подошвы и в последующем распространяется выше по стопе и голени.

Транзиторная гипергликемическая полинейропатия. Парестезии, жгучие боли в дистальных отделах нижних конечностей появляются при резком повышении уровня сахара крови и исчезают при его нормализации.

Хроническая дистальная симметричная сенсомоторная ПНП наиболее распространенный вариант, часто протекает бессимптомно, и может быть первым проявлением болезни. Пациент впервые обращается к неврологу с жалобами на боли или онемение в стопах, а при обследовании выявляется запущенный сахарный диабет. В клинической практике диагноз сахарного диабета 2 типа в половине случаев устанавливается через 5-7 лет после дебюта заболевания, когда 20-30% пациентов уже имеют клинические проявления диабетической полинейропатии.

Различают три стадии развития диабетической полинейропатии:

  • Для первой стадии характерны периодические парестезии в стопах. У некоторых больных снижаются ахилловы рефлексы.
  • Во вторую стадию у большинства пациентов появляются боли в стопах, жжение, покалывание, онемение в дистальных отделах нижних конечностей, мурашки и жжение в подошвах. Нарушается болевая чувствительность, позже присоединяются расстройства глубокой чувствительности. Исчезают коленные и ахилловы рефлексы.
  • Для третьей стадии характерны осложнения в виде диабетической стопы, трофических язв и в запущенных случаях гангрены.
Особенностью полинейропатии является жгучая боль в стопах, усиливающаяся по ночам. «Ноги горят, как в кипятке», при этом у человека появляется реальное желание остудить ноги, опустив их в холодную воду.Симптомы диабетической полинейропатии:
  • Боли в стопах;
  • Онемение стоп;
  • Жжение в стопах;
  • Мурашки в подошвах.
  • Судороги икроножных мышц.
При объективном обследовании выявляется симметричное нарушение болевой, температурной и вибрационной чувствительности на нижних конечностях по типу «носков» или «гольф». Снижены или полностью отсутствуют коленные и ахилловы рефлексы. Характерно изменение цвета кожных покровов стоп, их сухость, похолодание. Очень редко появляется слабость в разгибателях мышц стоп и пальцев и атрофия мышц стопы. Из-за снижения чувствительности больные часто не замечают микротравм ног, которые опасны развитием трофической язвы и гангрены.

Острая сенсорная (болезненная) полинейропатия характеризуется острой интенсивной жгучей болью в нижних конечностях. Боль усиливается по ночам, при прикосновении одежды, постельного белья, нарушая ночной сон. При ходьбе боль в ногах уменьшается. Двигательные нарушения отсутствуют.

Проксимальная моторная полиневропатия (полирадикулопатия, радикулоплексопатия) характеризуется поражением корешков, спинномозговых нервов или сплетений. Заболевание начинается с интенсивного болевого синдрома в конечности, через несколько дней присоединяются атрофия и слабость мышц. Нарушения чувствительности отсутствуют. Заболевание часто прячется под маской остеохондроза с корешковым синдромом, но симптоматика не укладывается в один корешок. После оперативного удаления грыжи диска течение нейропатии только ухудшается, поэтому нужно очень осторожно идти на операцию по поводу грыжи диска у больных сахарным диабетом.

При другой форме в проксимальных мышцах бедер или плечевого пояса симметрично в течение нескольких недель или месяцев нарастают слабость и атрофия. Нарушения чувствительности минимальны. Сухожильные рефлексы выпадают. У больных сахарным диабетом часто развиваются туннельные невропатии. Особенно часто встречается синдром запястного канала, невропатия локтевого или малоберцового нерва, неврит лицевого нерва, болезнь Рота, синдром тарзального канала, невралгия Мортона.

Гипогликемическая полиневропатия – дистальная сенсомоторная полиневропатия, вызванная повторяющимися эпизодами гипогликемии.

При вегетативной форме диабетической полинейропатии больные жалуются на постоянную монотонную тахикардию в покое и при нагрузке, низкое давление, аритмию, нарушения функции тазовых органов. Часто наблюдаются ортостатическая гипотензия, безболевая форма инфаркта миокарда, ночная диарея, импотенция.

Диагностика диабетической полинейропатии. При постановке диагноза уточняется диабетический анамнез.

  • При неврологическом осмотре исследуются все виды чувствительности, состояние мышц, сухожильные рефлексы.
  • Определяется уровень глюкозы крови (в норме до 5,2 ммоль/л) и гликолизированного гемоглобина HBA1c (в норме до 7%).
  • Электронейромиография позволяет выявить диабетическую полинейропатию на ранних стадиях еще до появления клинических симптомах.
  • Для раннего самостоятельного обнаружения нейропатии применяется специальный пластырь нейро-индикатор.
Лечение диабетической полинейропатии. В первую очередь для устранения симптомов диабетической полинейропатии требуется нормализация уровня глюкозы крови и показателей гликолизированного гемоглобина. Необходимо избегать гипогликемии (резкого снижения уровня глюкозы крови), которая отрицательно влияет на состояние нервного волокна. Важную роль играют борьба с лишним весом, адекватные физические нагрузки, нормализация артериального давления и холестерина крови.

Дважды в год для профилактики и лечения диабетической полинейропатии рекомендуется проводить курсы лечения витаминами группы Б, препаратами альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты, сосудистыми средствами и антиоксидантами.

При болевом синдроме показаны противовоспалительные препараты, иглорефлексотерапия. При жгучих болях в ногах назначается схема лечения нейропатической боли (антидепрессанты, противосудорожные препараты). В любом случае лечение должен проводить грамотный врач-невролог. Для лечения диабетической полинейропатии применяются также немедикаментозные методы: рефлексотерапия, грязелечение, физиолечение.

Для профилактики осложнений необходимо соблюдать правила по уходу за ногами:

  • Ежедневно мойте ноги теплой водой 30-35° с детским мылом, затем тщательно вытирайте ноги и особенно кожу между пальцами;
  • Смазывайте кожу ступней кремом для ног, не наносите крем между пальцами;
  • Не срезайте мозоли на ногах;
  • Не используйте грелки для согревания ног.
  • Покупайте удобную, широкую обувь. Подбирайте обувь во второй половине дня.
  • Ежедневно меняйте носки;
  • Не ходите босяком;
  • Регулярно подпиливайте ногти, не оставляя острых краев;
  • Ежедневно осматривайте свои ступни с помощью зеркала;
  • Обращайте внимание на ранки, мозоли, трещинки. При обнаружении повреждения кожи как можно раньше обращайтесь к врачу.

zhivi-bez-boli.ru


Смотрите также