Причины нарушения рефракции и аккомодации. Нарушения аккомодации


НАРУШЕНИЕ РЕФРАКЦИИ И АККОМОДАЦИИ

  НАРУШЕНИЕ РЕФРАКЦИИ И АККОМОДАЦИИ - процесс изменения преломляющей силы глаза для приспособления к восприятию предметов, находящихся от него на различных расстояниях.

  Этиология и патогенез

  С возрастом аккомодация глаза изменяется в связи с тем, что хрусталик постепенно утрачивает свою эластичность и способность менять форму. Нарушение аккомодации проявляется в виде пресбиопии, т. е. отодвигания от глаза ближайшей точки ясного зрения, и уменьшения длины аккомодации. Спазм аккомодации — это более или менее длительное изменение напряжения ее, продолжающееся и после того, как глаза перестали фиксировать близкие предметы. Спазм возникает обычно у молодых людей (особенно у неврастеников) в результате длительного напряжения аккомодации, а также при травмах, действии на глаз очень яркого света. Спазм аккомодации может создавать впечатление близорукости. Паралич аккомодации характеризуется полной потерей способности различать мелкий шрифт на близком расстоянии; при парезе эта способность только ослаблена. Паралич и парез аккомодации могут быть центрального генеза (поражение ядер глазодвигательного нерва) и, как правило, обусловлены интоксикациями и инфекциями (сифилисом, энцефалитом, гриппом, дифтерией, диабетом, ботулизмом и т. д.), травмами черепа, переломом основания черепа, менингитом, опухолями головного мозга.

  Периферический паралич и парез аккомодации могут возникать вследствие поражения аккомодационных мышц или нервных окончаний в них. Наблюдаются при ушибах глаза, приеме атропина внутрь, а также могут быть вызваны искусственно (для диагностики или лечения прибегают к расширению зрачка путем закапывания атропина в конъюнктивальный мешок). Также нарушение аккомодации может быть в условиях пониженного барометрического давления и кислородного голодания (гипоксии), наблюдаемого на высоте. Спазм и паралич аккомодации могут носить как двухсторонний, так и односторонний характер.

  Лечение

  Лечение спазма и паралича аккомодации производится в зависимости от причины, вызвавшей эти нарушения. При спазме аккомодации рекомендуется закапывать в конъюнктивальный мешок препараты атропиновой группы.

  Нарушение рефракции — это нарушение преломляющей силы глаза, выражающейся в диоптриях. В норме рефракция глаза составляет 60 дптр, а все отклонения являются патологией. Нарушение проявляется в виде слабости рефракции (гиперметропии) и ее усиления (близорукости, астигматизма — сочетания в одном глазу различных видов рефракции).

  Лечение нарушения рефракции заключается в правильной коррекции зрения линзами.

vivmed.ru

Профилактика нарушений аккомодации

Во-первых, потому, что предупредить всегда проще, чем лечить. А во-вторых, не забудем сказанное чуть выше: в случае с нарушениями зрения ожидать хороших результатов от лечения обычно не приходится. Иными словами, как правило, оно дает результат незначительный, и это — если мы нигде не ошиблись. Если же ошиблись, мы еще и рискуем получить значительное, немедленное ухудшение. Колебания, какой путь выбрать, здесь неуместны, но что греха таить, они имеются у каждого из нас. Ведь жизнь в обществе сплошь и рядом заставляет нас выбирать между тем, что нужно нам и что хотят в обмен на это окружающие.

Так или иначе, нам будет интересно узнать статистику случаев, когда лечебные меры привели к восстановлению зрения больного до показателей, превышающих 90% от нормы. Цифра эта — 3%. То есть из общего числа единовременно обратившихся в больницы всего мира пациентов с нарушениями зрения вылечить удалось только 3% из 100%. Причем интересно, что большая часть высоких результатов приходится на лечение вовсе не близорукости или астигматизма, а катаракты. То есть заболевания, при котором самое сложное — извлечь разрушенный зрачок и заменить его линзой...

Если разница возможных перспектив нам ясна, попробуем сделать что-то со своей хронической ленью по вечерам, мешающей дать глазам хоть пару часов заслуженного отдыха ночью, во сне. Как было сказано выше, возрастные близорукость и дальнозоркость связаны с нарушением работы глазных и окологлазных мышц, а вовсе не с патологиями хрусталика, сетчатки и пр. Данный факт одновременно и упрощает дело (увы, дефект сетчатки обычно не удается исправить даже врачу), и усложняет его. Проблема, как всегда, заключается в наших собственных заблуждениях. Мы отчего-то уверены, что мышца (любая мышца тела), побыв несколько часов в напряжении, расслабится самостоятельно, едва мы, так сказать, сменим позу на нейтральную. В нашем случае — закроем глаза, уложив голову на подушку. Если в этом взгляде есть что-то знакомое, опыт с поясницей нас, похоже, так ничему и не научил. Реальность такова, что у всех мышечных волокон тела имеется одна роднящая их особенность. А именно склонность к хроническому спазму.

Поймем наши мышцы правильно: в них, как и в любой ткани тела, проходят кровеносные сосуды. Кровь необходима мышцам для того, чтобы поставлять им кислород и сахар, необходимые буквально для каждого сокращения. Сокращение-расслабление мышцы регулируется корой головного мозга, которая «раздает» соответствующие приказы мышцам всего тела посредством системы нервных стволов. Но к сокращению или расслаблению, как мы понимаем, способна далеко не каждая ткань тела. Допустим, для бицепса руки это нормально. А вот если бы подобно ему вдруг начали вести себя ткани той же печени, ничего, кроме проблем, мы бы точно не получили.

Говоря совсем просто, у мышечной ткани есть особенности структуры и назначения, которые делают ее уникальной. Ее способность сжиматься и расслабляться означает, что ее волокна обладают особой, упругой текстурой. Как мы понимаем, для снабжающих его кровью сосудов это может означать многое. В частности, то, что мышцы способны служить сосудам чем-то вроде второго сердца - вернее, неплохого массажиста. А также стать фактором, весьма сильно влияющим на скорость и качество кровотока в области, занятой их волокном.

Когда кардиологи всего мира не устают повторять, что без развития мышц человеку нечего мечтать о здоровом сердце, они нисколько не преувеличивают. И как раз потому, что одно сердце просто физически не может обеспечить достаточно быстрое и стабильное кровообращение по всей длине (а она составляет метры!) сосудистой сетки. На периферии сердцем, образно говоря, являются мышцы и только мышцы. Непосредственно сердце в работе удаленных участков сосудов не участвует совсем. Но из этой особенности мышц следует и другое - ведь у каждой медали есть обратная сторона... В данном случае она заключается в том, что происходит каждый раз, когда мы напрягли мышцу и вынудили ее застыть в сокращенном положении на пару-тройку часов.

Согласимся, условия нашей жизни и работы требуют от глазных мышц именно такого «графика». Компьютер, мобильные устройства, оснащенные маленьким экраном (планшет, смартфон, электронные книги и пр.), — мы давно привыкли использовать их на работе и дома для обмена информацией. Мы, конечно, понимаем, как текст и изображения такого размера влияют на зрение, не правда ли? Понимаем, но не имеем либо выбора, либо желания отказаться от них хоть на несколько часов в сутки. А между тем необходимость фокусировки на изображениях одновременно движущихся, мерцающих и маленьких создает хронические очаги перенапряжения в мышцах, обеспечивающих хрусталику эту способность.

Итак, примем утверждение о том, что большую часть суток наши глазные мышцы напряжены и даже перенапряжены, за аксиому. Потому что это очевидно и доказательств не требует. Как мы только что сказали, ритмичное сокращение и расслабление мышечных волокон вокруг влияет на проходящие между ними сосуды так же, как повлияла бы работа сердца, будь оно расположено где-нибудь поблизости. Возникает вопрос: а что происходит с этими же сосудами, если мышца пребывает лишь в одном положении — сокращенном до предела? Разумеется, ничего хорошего — такое положение волокон сдавливает сосуды, создавая лишь препятствия на пути тока крови, но никак не помогая ему.

Что нам дает застой крови где бы то ни было? Прежде всего, отек тканей, где это произошло. Затем ноющую боль в них, особенно заметную при движении мышцы или прикосновении к ней. Далее, мы получаем, разумеется, уже довольно серьезное нарушение кровоснабжения этой самой мышцы. Что же, как мы думаем, может произойти далее? Во-первых, само собой, начнется дегенерация волокна, которое осталось без снабжения кислородом, а мы все требуем от него работы. Во-вторых, ране или поздно избыток застоявшейся в волокне крови достигнет максимума и начнет в конце концов основательно давить на нервные стволы, проходящие наподалеку. Разумеется, нервная ткань к таким процессам весьма чувствительна. Поэтому за постоянные но умеренным болевым синдромом последует острый спазм.

Мы должны все это знать и так — подобное сплошь и рядом случается у нас с мышцами поясницы, ягодиц, плечевого пояса. Причем у мужчин и женщин с равной частотой. Виной всему, как и было сказано, прямохождение. Именно отек и спазм мышц является основной причиной болей в спине в возрасте до 30 лет. Затем, конечно, причины начинают постепенно меняться из-за запуска старения костей и суставов. Так или иначе, у нас наверняка были подобные эпизоды в прошлом. Если мы лечили хотя бы один из них путем массажа, мы должны мигом вспомнить огромные гематомы, образовавшиеся в местах самой сильной боли через несколько часов после сеанса. Да, а также ни с чем не сравнимое облегчение, которое мы испытали, когда спазм исчез и вся эта кровь вышла в подкожное пространство. Согласимся, мы в тот момент поняли, что с охотой потерпим косметический дефект от кровоподтека еще не раз — лишь бы не повторялись эпизоды острого «прострела»...

Оставим всякие сомнения — в условиях постоянного напряжения с глазными мышцами у нас происходит то же самое. Потому они и отказывают с годами — ничего удивительного, не правда ли? И даже по приведенному описанию всего, что в них «творится» в такие моменты, мы можем угадать, что спазмы такой этиологии сами по себе не расслабятся ни за что и никогда. С чего вдруг, если первичный спазм запускает застой крови, а затем уже усугубляющийся застой поддерживает и усиливает сам спазм?

Хронический спазм — это проблема не такая серьезная, как, скажем, дегенерация сетчатки, мы имели в виду, что первое, в отличие от второго, устранимо. Да и последствий этот эпизод не оставит — особенно если в дальнейшем мы не допустим рецидива. А когда сказали, что проблему он все же может составить не меньшую, мы имели в виду, что еще никто и никогда не встречал такого специалиста, как массажист для глаз. Существуют спортивные массажисты, терапевты и мастера — универсалы, существуют костоправы и представители различных экзотических техник... А вот окулистов-массажистов на свете нет. И нет потому, что изо всех мышц, обслуживающих глаз, для внешнего воздействия доступны только окологлазные. К сожалению, массаж цилиарной мышцы (меняет форму хрусталика) или мышц радужки невозможен — во всяком случае, без повреждения глаза. Следовательно, нам в этом деле, кроме нас самих, не поможет никто.

Распределяем нагрузку правильно

Для создания своим глазам более рационального графика работы уходить в пустыню, забыв обо всех благах цивилизации, вовсе не обязательно. Хотя, безусловно, будет неплохо, если мы ограничим влияние некоторых из них на наше душевное и физическое здоровье. Например, урежем общение в социальных сетях и других интернет-формациях в пользу приятного досуга в реальном мире. Не стоит забывать, что предмет вроде мерцающего экрана держит глаз не просто в напряжении, а как бы в сверхнапряжении все время пока мы в него смотрим. И это совершенно не зависит от того, читаем мы или готовим он-лайн презентацию. Такова особенность работы экрана, а не изображения на нем. А ведь глаз передает все воспринятые им сигналы непосредственно в кору. И увеличенное вдвое число воспринятых сигналов создает эффект перегрузки его зрительного нерва импульсами.

Кора же, получившая сигналов в несколько раз больше, чем рассчитывала, реагирует на эту атаку еще более своеобразно. Каждый поступивший в нее сигнал, даже если все они одинаковы, подлежит обработке — до обработки она не узнает, одинаковые они или разные. Означает все это, что информация, получаемая таким способом, создает в коре ряд центров повышенной активности. Еще проще, информация, полученная из журнала, создает куда меньшую перегрузку для коры, чем информация, полученная с интернет-сайта. Даже если суть ее одинакова и не требует мыслительных усилий, последняя будет воспринята корой как настоящая информационная атака скорее, чем первая.

А результат у повышенной активности каких-то центров коры (пусть они и обрабатывают, по сути, «пустышку») всегда один. Разве мы раньше не замечали, что после сессии у монитора мы засыпаем значительно дольше, чем после сессии за книгой? Ведь дело вовсе не в разнице содержания — дело в особенностях усвоения информации корой. Да, центральная нервная система обеспечивает жизнедеятельность всего нашего тела, но о подробностях ее работы нам никогда не было известно много. Мы вполне могли и не догадываться, что способ работы источника информации очень заметно влияет на реакцию коры на него. Что ж, теперь нам известно, что наша бессонница или беспокойные сны часто связаны не столько с тяжелой работой, сколько с тяжелым досугом. В данном случае тот факт, что нам он тяжелым не показался, значения не имеет. Нейронам наше мнение по этому вопросу безразлично, поскольку механика их работы от него не изменится.

Так что у разных видов времяпрепровождения иногда имеется разный смысл, и мы не всегда догадываемся, какой именно. Зачем мы создаем сами себе и стресс, и нервный срыв на пустом месте?

В этом смысле слепота, пожалуй, могла бы стать лучшим лекарством для наших нервов... Воспользуемся несколькими правилами, которые помогут нам привести эти разнонаправленные силы хоть к какому-то подобию баланса:

  • •    каждые 45 мин или 1 час от «созерцания» монитора и всего, что на нем написано, нужно отвлекаться на 10-15 мин. Во время этого перерыва нужно подойти к ближайшему окну и провести их, разглядывая спокойно, без напряжения удаленные объекты различного размера. Идеально — довольно крупные, но расположенные на расстоянии не менее 100 м. Не следует сосредотачивать взгляд в одной точке. Лучше попереводить его на объекты разного размера, расположенные чуть ближе или чуть дальше. Желательно делать это одними глазами, не вращая головой. Если мы попали в сложную ситуацию, когда окна нет или оно недоступно, подойдет любой объект, расположенный на стене напротив нас — вьющийся цветок, интерьерное украшение, картина;
  • •    если мы работаем в основном с клавиатурой (пишем, чертим, компонуем блоки и пр.), разумнее смотреть на нее чаще и дольше, чем в монитор. Ведь полученный результат, образно говоря, не убежит с экрана сам. Поэтому от того, что мы будем поднимать на него глаза чуть реже, мы не наделаем больше ошибок и не потеряем ни одной уникальной возможности исправить их в конце;
  • •    по возможности нам следует избегать использования маленьких и относительно небольших экранов — таких, какими оснащены смартфоны, планшеты, электронные книги и пр. Согласимся, большинство случаев, когда мы обращаемся именно к ним вместо полноценного компьютера, относятся к необязательным скорее, чем к неотложным. Нужно помнить, что такие источники информации вредны вдвойне. И вредны именно сочетанием очень мелких деталей со свойственным всей цифровой технике мерцанием экрана. Потому будет неплохо, если мы возьмем себе за правило покупать в основном печатные книги, играть в игры, просматривать телепередачи и общаться онлайн с помощью компьютера. Или. во всяком случае, строго ограничивать долю развлечений, для которых мы используем технику с небольшим размером экрана; следует взять за правило сохранять расстояние от глаз до монитора на уровне 30 см и более. Если мы не видим деталей на этом расстоянии, это уже само по себе плохо. Впрочем, различение деталей значительно снижается и спустя первые 2-3 часа, проведенные у монитора. Если они не слишком важны, нам и не имеет смысла напрягать глаза еще больше в попытке их разглядеть. Если же важны, для этого существуют отдельные функции, действующие для всех цифровых источников информации. Например, стоп-кадр и возможность увеличить все изображение или даже его часть; если наше зрение уже оставляет желать лучшего, мы можем заметить за собой ряд новых привычек, обостряющихся каждый раз, когда повышается нагрузка на органы зрения. Например, мы можем втягивать шею в плечи, далеко вытягивать ее вперед, щурить одновременно наружные уголки глаз и брови, даже сжимать челюсти. Ничего удивительного: окружающие мышцы пытаются компенсировать таким способом недостатки работы глазных мышц. Если угодно, так работает система регулирования ЦНС, и работает по всему телу — не только в отношении зрительных органов. Главное для нас в подобных случаях — не пытаться напрячь глазные мышиь: сильнее, чем они без толку напрягаются сейчас. Разумнее несколько раз подряд с силой зажмуриться, поморгать, а после — вновь спокойно направить взгляд на объект. И остановить его на требуемой детали на 15-20 сек. При такой технике мы наверняка увидим больше, чем раньше, да и голова у нас начнет болеть значительно реже.

Тренируем фокусирующий аппарат глаза

Вообще, методики тренировки и разминки глазных мышц тоже существуют, и довольно давно. Просто их нужно знать и применять более или менее регулярно. Они гораздо эффективнее как очков, так и контактных линз. И дают результат куда более устойчивый, чем любая косметологическая процедура, на которую мы предпочитаем тратить досуг сейчас. Конечно, в лечении уже имеющихся запущенных патологий аккомодации они нам такие же помощники, как и линзы. А ряд глазных заболеваний с их помощью не получится ни предотвратить, ни облегчить. Тем не менее на этапе профилактики и устранения небольших, начальных отклонений полезнее них средства не найти. Кстати, это касается и сравнения их эффективности с результатом от применения различных «чудодейственных» добавок, лекарственных трав, приборов, других средств альтернативной медицины:

  • •    физический массаж можно устроить окологлазным мышцам и тесно связанным с ними моторикой мимическим мышцам лица. Для этого нужно лишь «пройтись» подушечками пальцев по всему контуру углубления между костью глазной впадины и самим глазом. Слишком давить в глазницу, разумеется, не следует. Но движения лучше делать чуть круговые — массаж выйдет более полноценным. Полностью контур нужно «обвести» не менее трех раз. Не забудем также о массаже всего поля лба, а также волосистой части головы. Кстати, не помешает помассировать и верхнюю часть скул — ту, что ближе всего к глазам. Особенно если за нами водится привычка щуриться. Большинству людей лоб и кожу под волосами удобнее массировать не подушечками, а согнутыми фалангами пальцев. Во всех местах, где при надавливании боль кажется наиболее интенсивной, массаж нужно провести более тщательный — до притупления жжения;
  • •    неплохо расслабляет окологлазные мышцы и другое упражнение. Нам нужно сесть, закрыть глаза и повращать ими под веками 5-7 раз в одну сторону, и столько же — в другую. Круг нужно делать полный, стараться максимально скосить глаз к краям глазничной впадины. Затем нужно с силой зажмуриться 3-5 раз кряду, открыть глаза на 2 мин, посмотреть без напряжения на дальний объект за окном. У большинства людей после этого упражнения кровь сразу приливает к белкам, слезы текут рекой... Это вполне естетственно, ничего другого после внезапного расслабления участков спазма произойти и не могло. Вариантом вращения глазами является их крестообразное движение, осуществляемое тоже под опущенными веками. Сперва нужно выполнить 7-9 непрерывных движений вверх и вниз, потом без паузы — вправо и влево. С указанными последствиями вроде обильного слезоотделения и прилива крови помогут избавиться прохладные аппликации на веки и область вокруг глазной впадины; существует еще одно полезное упражнение, более схожее с привычкой. Во всяком случае, навык его проведения потребуется выработать отдельно, но после этого дело пойдет как по маслу. Возможно, мы знаем или наблюдали, что представители некоторых мировых религий (ислама, иудаизма) читают священные книги несколько необычным способом — медленно, ритмично раскачиваясь туловищем назад-вперед. При этом сам объект зрения может располагаться на подставке, на коленях — словом, где угодно, лишь бы его положение было статичным. Это вовсе не ритуальное действие - точнее, ритуальное, но имеющее не только религиозный смысл.

На самом деле эта техника постоянного раскачивания туловищем при чтении (особенно если оно грозит продлиться более получаса) выросла из наблюдения, что при ее использовании глаза устают значительно меньше обычного. Суть методики в том, что когда мы раскачиваемся туловищем в направлении назад-вперед, расстояние от глаза до объекта зрения постоянно меняется, то уменьшаясь, то увеличиваясь. Проще говоря, напряжение глазных и окологлазных мышц при этом сразу превращается из статического (вырабатывающего чуть ли не все патологии аккомодации) в динамическое. Конечно, этого не знали и не смогли бы объяснить другим сами изобретатели метода. Но они видели результат, и он им нравился. Мы отличаемся от них тем, что знаем ответ. И можем применять этот метод, даже не разделяя веры тех, кто его придумал.

Но, конечно, эти несложные приемы могут лишь помочь нашим глазам расслабиться после тяжелого трудового дня. Они являются сугубо разовой мерой — средством снять усталость сейчас, чтобы за ночь глаза отдохнули вместе с нами. Систематические упражнения, направленные на коррекцию и восстановление пошатнувшегося зрения — дело несколько иное. Если мы замечаем, что видим мелкие детали все хуже, хмуримся или щуримся все чаще, воспринимаем расположенные на том или ином расстоянии объекты «словно в дымке», нам пора задуматься, куда все это способно нас привести. Медицина в таких случаях и сама не станет торопиться назначать очки. Сейчас хороший офтальмолог обязательно сперва измерит величину уже имеющегося отклонения. И, если оно невелико, посоветует заняться гимнастикой для глаз чуть регулярнее и основательнее. Показанием для ношения вспомогательных преломляющих линз считается лишь отсутствие лечебного эффекта от прочих мер в течение первого полугодия от их начала.

В советскую эпоху, выходцами из которой является большинство из нас, профилактике глазных заболеваний уделялось очень большое внимание. Да, порядок такого уровня существовал не во всех профилактических областях. Например, производственная сфера и ядерная энергетика не могли похвастать даже близким к европейскому уровнем подхода к вопросам безопасности персонала. Однако здоровью и полноценному развитию в детстве и юношестве в былые времена медицина посвящала явно больше времени, чем теперь. Что ж, с переходом многих отраслей здравоохранения на рыночную основу им понадобилось расширить сферы применения лекарственных и полулекарственных средств. А при наличии продуманных и эффективны профилактических программ реализовать его, разумеется, было бы невозможно. Как результат, если ранее мы больше доверяли утренней зарядке, то теперь думаем, будто ото всех бед нас спасет прополис, корень женьшеня, таблетка с витаминами, растительное питание.

Словом, современные реалии привнесли в наши взгляды немало странностей — ничем не объяснимых мифов, заблуждений, граничащих с простой верой кому-то на слово. При этом забываем мы только об одном — что механизмы регулирования биологических процессов достаточно объективны. То есть что здоровье или болезнь — это показатели, которые можно установить, измерить, изменить. И что религия или вера не имеют к этому никакого отношения. А также, что регулировать с их помощью физиологические процессы — это все равно что чинить компьютерный чип кувалдой: результат заранее не предскажешь, но практика показывает, что обычно ничего путного не выходит.

Так что когда мы говорим, что молиться о возвращении зрения можно, но разумнее все-таки воспользоваться более практическими методами, мы не призываем к атеизму. Речь идет, как всегда, о том, что не стоит доверять хрупкий аппарат глаза действию сил и средств непредсказуемых, малоизученных, неизвестных в «наших краях». Тем более когда в нем уже прогрессирует угрожающее нарушение. Методики, которые мы приведем ниже, были изобретены не вчера, а еще годах в 70-80-х прошлого столетия. Можно было бы сказать, что они устарели — либо морально, либо с точки зрения последних открытий науки. Но на самом деле это не так.

Конечно, «профилактика» вроде закапывания глаз водным раствором меда выглядит более «модной», чем простые и эффективные упражнения, лишенные этого внешнего лоска. С другой стороны, в данном случае мы взяли слово «профилактика» в кавычки не без причины. Ведь при всей внешней легкости, универсальности и экзотичности этот вариант нашему зрению здоровья явно не прибавит — хотя, по идее, и отнять не должен. Что же до каких-либо более современных открытий, противоречащих взглядам тех лет на проблемы офтальмологии, то таковых не существует. А значит, объективных причин считать эти упражнения «архаизмом» у нас тоже нет и быть не может. Рассмотрим подробнее.

Методика знаменитого советского офтальмолога Э. С. Аветисова

Встанем у открытого окна, устремим прямой (не «косящий» в бока или вверх-вниз) взгляд на стекло. Нарисуем акриловой краской или маркером на стекле небольшой кружочек или квадратик размером с десятирублевую монетку. Цвет уместнее выбрать яркий — чтобы было проще сфокусирозать на нем зрение. Затем поглядим на пейзаж за окном и выберем в нем удаленный объект, расположенный прямо за сделанной на стекле меткой. Когда все будет готово, наденем, если мы их уже носим, очки (или не наденем, если пока нет), отойдем от окна на 30-35 см, встанем прямо напротив наших двух ориентиров.

Сперва взглянем на дальний объект — в окне, на горизонте. Постараемся рассмотреть его подробности без напряжения — не хмурясь, не щурясь, не поднимая плеч. Затем сфокусируемся на пятнышке на стекле, изучим его как следует, но тоже без сверхусилий. Если по ряд) признаков или согласно больничной карточке у нас близорукость, на дальний объект придется смотреть вдвое дольше, чем на ближний. Отпустим на созерцание дальнего 1 мин, а ближнего — не более 30 сек. Если же мы страдаем дальнозоркостью, приоритеты нужно поменять: 1 мин — для рисунка на стекле, 30 сек — для любопытного небоскреба в конце улицы. За один сеанс нужно повторить упражнение 7-10 раз, более 2 сеансов в день проводить нерационально. Кроме того, не следует делать этого при плохом освещении — в темное время суток, при пасмурной погоде.

Метол, разработанный педагогом-новатором нашего времени В. Ф. Базарным

Наберем крупным и жирным (не менее 40 по версии Word) шрифтом любой интересный для чтения прозаический текст, в количестве 10-12 листов формата А4. Затем распечатаем его с помощью принтера на белоснежной бумаге. И прикрепим листы булавками один за другим, в порядке следования, на хорошо освещенном участке стены, на уровне прямого взгляда перед собой. Если мы носим очки, их нужно надеть перед началом упражнения. Далее необходимо отойти от стены на такое расстояние, чтобы буквы можно было еще читать без усилий, хотя следующий шаг назад сделал бы их трудноразличимыми. Иными словами, отойти на максимально доступную нашему нынешнему зрению (в очках или без, если они пока не показаны) дистанцию.

После этого нам нужно неторопливо, не напрягая зрения, прочесть весь текст от первой буквы до последней — не вслух, про себя. Длину текста нужно подбирать так, чтобы чтение заняло 10 мин подряд, но не более. Читать можно как стоя, так и сидя. Просто в том или ином случае высота расположения листов на стене должна быть разной. Кстати, при чтении нужно следить за положением плеч — особенно тем, кто уже «дожился» до очков. Если соблазн поднять плечи непреодолим, стул лучше выбрать с подлокотниками — контролировать себя станет проще. Текст от раза к разу нужно подбирать новый. То есть не следует читать уже привычную последовательность знаков — так мы его и наизусть, пожалуй, выучим, словно таблицу в кабинете окулиста. Заниматься можно какое угодно число раз в день — главное, не следует увеличивать время каждого сеанса. Упражнение запрещено выполнять при слабом, неравномерном, недостаточном освещении. А также в условиях, когда источник света бьет лучами прямо 6 глаза.

Еще один «домашний» вариант тренинга, предложенный тем же автором

В квартире придется выбрать одну стену, не занятую ничем, создающую большое, светлое и гладкое поле. Словом, наиболее подходящее место для рисования. Нужно будет обзавестись также набором разноцветных маркеров в количестве не менее пяти разных цветов. В принципе, это может быть и не маркер — просто он должен давать лини:-: не менее 5 мм толщиной. Когда материалы и место работы будут готовы, нам нужно взять первый маркер и провести им первую линию. Линию очень длинную, петляющую как можно более причудливым образом, захватывающую как можно более значительную часть поля стены. Затем точно таким же образом нанести еще четыре линии — чем извилистее, тем лучше. При этом нужно следить, чтобы они пересекались, но не прерывались. На каждой линии следует с равными промежутками наносить стрелки — направление их следования. У всех линий направления должны разниться — вверх и вниз, вправо и влево, и пр.

Когда «шедевр» будет написан, нужно отойти от него на расстояние не менее полуметра — так, чтобы мы могли охватить все разрисованное поле взглядом, не прибегая к поворотам головы, хотя максимально скосив глаза вбок. Для выполнения этого упражнения очки нужны, только если без них мы не можем соблюсти достаточную дистанцию, поскольку перестаем видеть стрелки. В остальных случаях они ни к чему. Нам нужно встать на указанном расстоянии от стены, расположить голову как для прямого взгляда перед собой, скосить глаза в любую сторону, к началу любой из линий. А затем, не двигая головой, одними глазами неторопливо проследить весь ее извилистый путь на поле стены — от начала к концу. Закончив с одной стрелкой, нужно тут же переходить к другой, пока не будут пройдены все маршруты. Разрисованная стена должна быть ярко освещена. Упражнение не следует повторять дважды за один сеанс, но общее их число в день ограничено лишь требованиями здравого смысла и наличием свободного времени.

Вариант методики В. Ф. Базарного, не требующий порчи интерьера

Выполняется у открытого окна, в светлое время суток, в неяркий день или в период, когда солнце освещает другую сторону дома. Нам опять потребуется принтер — чтобы распечатать на белой бумаге формата А4 мелким (от 5 до 8 по версии Word) шрифтом прозаический, интересный для чтения текст. Лист должен быть один — в данном случае этого вполне достаточно. И будем мы держать его перед собой, на уровне прямого взгляда, в руке. В пейзаже по линии горизонта нужно выбрать примечательный удаленный объект. Затем мы должны надеть очки или линзы, если мы их носим, закрыть один глаз на выбор, поднять лист с текстом на уровень взгляда прямо перед собой. После — отодвинуть его от лица настолько далеко, чтобы текст оставался различим, хотя и не без небольших усилий.

Хмуриться, щуриться, сжимать челюсти и напрягать зрение до рези в глазах не следует — лучше просто сосредоточиться на чтении. По мере чтения (хоть и по буквам) мы должны постепенно, на счет «и-раз-и-два» приближать текст к себе, пока он не станет сперва оптимально четким, а после — расплывчатым, но еще различимым. Из этой точки его нужно опять начать удалять от лица, стараясь не прерывать чтения. В каждой смысловой точке (максимум удаления, оптимальное зрение, максимум приближения) нужно делать остановку на 1-2 сек. Когда полный цикл будет пройден трижды, нужно положить текст на подоконник и в течение 2 мин спокойно, без напряжения рассматривать выбранный ранее удаленный объект. Затем повторить упражнение с текстом и завершить сеанс «просмотром» вида на горизонт.

Методика, разработанная коллективом ученых: Н. И. Лохтиной, Ю. 3. Розенблюмом, К. А. Мац

Предназначена для профилактики, но применяется также в случаях прогрессирующего нарушения аккомодации, осложненного или неосложненного астигматизмом, амблиопией. Нам придется изготовить своеобразный прибор - аккомодотренер. Для этого потребуется обыкновенная школьная линейка длиной не менее 50 см и предмет, по форме и размеру похожий на ракетку для пинг-понга. Если мы представляем ее себе достаточно хорошо, можно обойтись без нее.

Если мы никогда не играли в пинг-понг, лучше одолжить ее на пару часов у тех, кто знаком с этой игрой. Ракетку следует всего лишь приложить к куску плотного картона, обвести по контуру и вырезать полученную ее копию. Затем оригинал можно вернуть на место или законному владельцу. Поверхность картонной «ракетки», если она не белая, нужно заклеить белоснежной бумагой. В ручке «ракетки», непосредственно в ее начале (под круглой частью) необходимо прорезать щель для линейки — такую, чтобы надетая на линейку «ракетка» передвигалась по ней достаточно свободно, но не болталась. Ровно посередине круглой части «ракетки» нужно написать каким-нибудь контрастным цветом (скажем, красным, синим или черным) печатную букву «С» стандартного размера и толщины.

Последнее, что нам потребуется, это хотя бы одна контактная линза на 3 порядка сильнее, чем мы используем теперь. Если пока мы обходимся без очков, линзу нужно подбирать, исходя из нашего собственного зрения и типа отклонения — близорукости или дальнозоркости. Если зрение на разные глаза разнится (односторонний астигматизм, амблиопия), линз обязательно должно быть две — разных для каждого глаза. Следует помнить, что носить их постоянно нельзя — они пригодны только для тренировок, и при ношении в обычной жизни могут вызвать ускоренное снижение зрения. После этого нам остается лишь просунуть линейку в прорезь на «рукоятке» и приступать

Сядем на стул так, чтобы ракетка под любым углом была освещена хорошо, стабильно. Закроем глаз, с которого мы не планировали начинать, в другой вставим предназначенную для него линзу. Затем приставим к этому глазу линейку с «ракеткой» так, чтобы круглая часть «ракетки» и буква на ней оказались точно в поле его зрения — прямо напротив зрачка. Возьмемся свободной рукой за рукоятку и начнем медленно (можно на счет «и-раз-и-два») приближать «ракетку» к глазу, пока буква не утратит четкость, став похожей на «О». Остановимся на секунду в этой точке, потом начнем так же неторопливо, давая глазу время приспособиться к изменению дистанции, отодвигать «ракетку», пока буква в центре не обретет максимальную четкость. Задержимся опять на секунду-другую и продолжим отдалять ее от глаза, пока контур вновь не расплывется, хотя будет еще различим. Вновь сделаем паузу и начнем упражнение сначала. Общее время выполнения упражнения для каждого глаза составляет 10 мин. Заниматься более 2 раз в день не стоит. Не следует приближать и удалять «ракетку» слишком быстро — особенно если у нас имеются проблемы с переходом от ближних объектов к дальним. Все время, пока мы работаем, буква не должна слишком заметно смешаться или выпадать из поля зрения глаза. Если не получается, локти лучше опереть о подлокотники кресла. «Ракетка» должна быть ярко освещена на любом участке траектории — лучше всего поставить наш стул под люстрой основного освещения, а не использовать настольную лампу с боковым светом.

www.sweli.ru

Нарушения рефракции и аккомодации.

Человеческий глаз представляет собой сложнейшую оптическую систему. Нарушение рефракции и аккомодации приводит к неспособности иметь ясное и четкое зрение и видеть предметы одинаково хорошо как вблизи, так и вдали.

Определение рефракции

Это понятие характеризует преломляющую силу глаза, которая измеряется в диоптриях (дптр). Нормальным значением рефракции глаза считается сила преломления в 60 дптр. Способность глаза преломлять и фокусировать в определенном месте входящие в него параллельные лучи зависит от функциональности всех зрительных элементов, а также от длины оси глаза. Самое четкое изображение будет получаться в том случае, если попадающие в человеческий глаз лучи собираются на сетчатке глаза. Это нормальная рефракция, то есть эмметропия.

Определение рефракции

В ряде случаев лучи могут фокусироваться перед сетчаткой или за ней. Отсюда возникают аномалии рефракции глаза: близорукость, дальнозоркость, пресбиопия (возрастная дальнозоркость) и астигматизм. Коррекция этих зрительных отклонений проводится при помощи ношения очков, линз, специальной гимнастики или оперативного вмешательства.

Аномалии рефракции

Близорукость — это нарушение зрения, которое проявляется в ухудшении способности видеть предметы, находящиеся вдали. Другое название близорукости — миопия. Возникает при усилении преломляющей способности глазных сред или увеличении длины продольной глазной оси. В связи с этим изображение оказывается перед сетчаткой. Чем дальше оно от сетчатки, тем сильнее выражена близорукость. Миопия возникает из-за сильных нагрузок на глаза, а также при постоянной работе зрительного аппарата вблизи.

Дальнозоркость возникает при ослаблении способностей зрительных сред преломлять входящие в глаз лучи. Второй причиной возникновения дальнозоркости, или гиперметропии, является уменьшение размера продольной оси глаза. При этой аномалии рефракции человек теряет способность четко и ясно видеть вблизи, зато предметы, находящиеся на расстоянии, остаются прекрасно различимыми. Изображение в данном случае фокусируется за сетчаткой. Старческая дальнозоркость возникает чаще всего у людей после 45 лет, в то время как простая дальнозоркость может быть диагностирована у человека в гораздо более раннем возрасте.

Пресбиопия, то есть ухудшение способности видеть предметы вблизи именно после 45 лет, объясняется качественными изменениями хрусталика, который становится менее эластичным, и ослаблением мышцы, регулирующей фокусировку.

Астигматизм возникает из-за возможности преломления световых лучей с различной силой разными местами хрусталика и роговицы. Такая особенность глаза является врожденной. В этом случае получается как бы два изображения. По степени сложности астигматизм имеет три степени: простую, смешанную и сложную. Проявляется в снижении зрения и вблизи, и вдали, быстрой утомляемостью глаз и даже возникновением болезненных ощущений в глазах при работе с близко находящимися предметами.

Определение аккомодации

Определение аккомодации

Аккомодация обеспечивает изменение силы преломления глаза для четкого и ясного распознавания предметов, находящихся и близко, и далеко. Аккомодация дает способность человеку видеть на разном расстоянии и быстро переключать зрение между разноудаленными предметами без потери качества их восприятия. Хрусталик, который держится в глазу при помощи специальных мышц, может становиться более выпуклым или, наоборот, более плоским. За счет этого происходит автоматическая настройка глаза и обеспечивается четкое видение. При нарушении аккомодационной способности человек теряет остроту зрения и способность быстрой перестройки зрительного аппарата.

Аномалии аккомодации

Выделяется частичное нарушение аккомодационных способностей зрительного аппарата (спазм аккомодации) и постоянное (паралич и обладающий симптомами паралича, но выраженный чуть слабее парез аккомодации). Обычно эти нарушения рассматриваются в случаях перестройки зрения на ближние предметы. Люди, страдающие дальнозоркостью, почувствуют нарушения аккомодации раньше, чем те, у кого диагностирована близорукость.

Спазм аккомодации проявляется в неспособности мгновенной перестройки хрусталика для видения разноудаленных предметов, но является временным состоянием. Это состояние очень похоже на близорукость. Возникает из-за долгого напряжения глаз при работе с предметами на близком расстоянии, яркого света или из-за травмы. Часто возникает у людей с неврастеническим типом нервной системы.

Паралич аккомодации проявляется в полной неспособности различать вблизи мелкий шрифт, а парез характеризуется лишь ослабленностью, но постоянством этого процесса.

Спазм, паралич и парез аккомодации могут проявляться как в одном глазу, так и затрагивать оба глаза, то есть носить и двусторонний, и односторонний характер.

Причины нарушения аккомодации и лечение

Причины нарушения аккомодации

Если спазм аккомодации вызывается прежде всего перенапряжением глазного аппарата, то паралич и парез имеют более глубокие корни. Они могут иметь общие или периферические причины происхождения.

К причинам центрального поражения аккомодационных способностей относятся:

  • перенесенные инфекционные заболевания, например сифилис, ботулизм, грипп, энцефалит, дифтерия и т.д. и возникающая при этом интоксикация;
  • травмы головы;
  • опухоли головного мозга.

Если нарушение аккомодации имеет центральный генез, то происходит поражение ядер глазодвигательного нерва.

К причинам возникающего периферического изменения аккомодации относится:

  • нахождение в условиях кислородной недостаточности или низкого внешнего давления, например, при полете на самолете;
  • закапывание атропина.

При периферическом генезе нарушений наблюдается поражение непосредственно аккомодационных мышц или их нервных окончаний.

Лечение проводится только после выяснения причины нарушений аккомодации. Для снятия спазма в глаза закапывается атропин.

zrenieglaz.ru

Нарушения аккомодации в клинических примерах и их медикаментозное лечение. Воронцова Татьяна Николаевна — Детское зрение

Нарушения аккомодации в клинических примерах и их медикаментозное лечение

Воронцова Татьяна НиколаевнаКандидат медицинских наук, Санкт-Петербург

Российская медицинская академия постдипломного образования

Нарушения аккомодации в клинических примерах и их медикаментозное лечение

Добрый день, уважаемые коллеги.

Сегодня мы поговорим о чисто практических проблемах: основных нарушениях аккомодации и некоторых методах их лечения.

Существует множество методов исследования аккомодации. Они подразделяются на две большие группы: объективные и субъективные. К сожалению, объективных методов не так много, и далеко не все клиники имеют возможность их использовать. В основном поликлинические врачи ориентируются на субъективные методы оценки аккомодации.

Из объективных методов исследования аккомодации наиболее наглядно работу цилиарной мышцы отображает компьютерная аккомодография. Аккомодография производится с помощью аккомодографа Rington Speedy-K (производство Япония). По своей сути это обычный авторефрактометр, но с функцией аккомодографии. Исследование проводится монокулярно. Задается определенный стимул к аккомодации, и величина его автоматически меняется.

В результате на экране монитора мы видим графическую запись работы цилиарной мышцы на правом и на левом глазу. По полученной кривой аккомодограммы оцениваются результаты.

Аккомодационный стимул на полученном графике указан пунктирной линией (ступеньки), а аккомодационный ответ – цветным графиком (столбики). То есть ответ всегда отстает от стимула, что называется отставанием или задержкой аккомодации (accommodation lag). Обратите внимание, что кривая работы цилиарной мышцы постоянно нарастает, и происходит это постепенно.

Следующий момент, на который необходимо обратить внимание – это устойчивость аккомодации. То есть, никаких «провалов» в работе цилиарной мышцы быть не должно, кривая нарастает достаточно плавно. И на графике мы это видим. 

Далее необходимо оценить выраженность аккомодационных микрофлюктуаций, то есть собственно оценить работу цилиарной мышцы. В норме цилиарная мышца совершает 50-62 микрофлюктуаций в минуту. На графике такая частота микрофлюктуаций показана зелеными и желтыми столбиками. Повышение частоты микрофлюктуаций означает перенапряжение цилиарной мышцы, и график аккомодограммы окрашивается в оранжевый и красный цвет.

На этой аккомодограмме преобладает зеленый и желтый цвет, и только в самом конце при максимальных стимулах к аккомодации появляется красный цвет.

Нарушения аккомодации на протяжении многих лет служат предметом разноплановых исследований, изучается их патогенез, проводится поиск рациональных методов лечения. К самым распространенным видам нарушений аккомодации относятся спазм аккомодации, привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА), парез и паралич аккомодации, пресбиопия и аккомодативная астенопия.

 

Одним из самых распространенных видов нарушения аккомодации является привычно- избыточное напряжение аккомодации (ПИНА). Именно ПИНА играет главную роль в происхождении близорукости у детей. Существует множество теорий происхождения приобретенной осевой миопии у школьников. Наиболее распространена трехфакторная теория происхождения миопии Э.С.Аветисова (1986). Кроме того, возникновение миопии связывают с нарушением равновесия в комплексе «ослабленная склера - ВГД» (Дашевский А.И., 1968), с работой с низким наклоном головы (Поспелов В.И., 1978-2000), с родовой травмой шейного отдела позвоночника (Ратнер А.Ю., 1990) и большим количеством других причин. 

 

При этом многочисленные клинико-экспериментальные исследования подтверждают наличие связи между развитием близорукости у детей и нарушениями аккомодации. Более того, доказана взаимосвязь прогрессирования близорукости с аккомодационными нарушениями.

Очень упрощенно и схематично возникновение и прогрессирование близорукости у школьников можно представить следующим образом. Отягощенная наследственность, родовая травма шейного отдела позвоночника, чрезмерная зрительная нагрузка, неблагоприятная экологическая обстановка приводят к воздействию на цилиарную мышцу, и возникает привычно-избыточное напряжение аккомодации, сопровождающееся развитием псевдомиопии. При отсутствии лечения ложная близорукость переходит в истинную. Если чрезмерная зрительная нагрузка продолжается, то на истинную близорукость наслаивается ПИНА, что сопровождается прогрессированием миопии и, в дальнейшем, может привести к развитию осложненных ее форм.

Следует отметить, что в схеме используется понятие «ПИНА». Аббревиатура была предложена профессором Сомовым Е.Е. в 1993 году. Экспертный совет по аккомодации и рефракции (ЭСАР) включил этот термин в глоссарий и выделил как отдельный вид нарушений аккомодации.

Далее на конкретных клинических примерах постараемся разобраться, как отличаются различные виды нарушений аккомодации. Все примеры взяты из собственной клинической практики. 

 

Девочка 16 лет была проконсультирована в неврологическом отделении. Поступила она в неврологическое отделение с жалобами на головные боли. Из анамнеза известно, что у ребенка были конфликты в школе, и в один из дней она пожаловалась на резкое ухудшение зрения обоих глаз вдаль.

При осмотре: острота зрения – сотые, с коррекцией – 9,5 и -8,5D острота зрения равна 0,5-0,6. Данные авторефрактометрии соответствуют субъективным методам оценки рефракции.

 

Рассмотрим аккомодограмму этого ребенка: аккомодационный ответ резко превышает стимул, цветовая палитра аккомодограммы представлена красным цветом, что соответствует резкому перенапряжению цилиарной мышцы. Состояние правого глаза явно хуже, чем левого.

Девочке была проведена экспресс-циклоплегия: инстилляции раствора цикломеда 3 раза с интервалом 10 минут. При этом рефракция абсолютно не изменилась. Ситуация достаточно редкая, поэтому этому ребенку был назначен атропин 2 раза в день в течение 7 дней. Через 7 дней циклоплегическая рефракция составила на правом глазу М1Д, на левом - М0,5 дптр.

 

Однако через неделю у девочки манифестная рефракция опять была М 9 дптр. Был назначен цикломед 1% и ирифрин 2,5% на ночь 1 месяц, кроме этого, лечение, назначенное неврологом и психотерапевтом. Проводилась также иглорефлексотерапия. Несмотря на такую интенсивную терапию, рецидивы отмечались еще 2 раза. И только через 6 месяцев мы получили стойкий положительный результат лечения.

Если сравнивать аккомодограммы до и после лечения, отмечается явное улучшение. Однако до нормализации всех показателей аккомодограммы еще далеко.

 

Вторая пациентка, девочка 7 лет, обратилась с редкими для такого возраста жалобами на непереносимость очков. Сферические очки -2 дптр были выписаны ребенку офтальмологом по месту жительства после того, как после месяца обучения в школе ребенок стал резко хуже видеть вдаль.

Максимальная острота зрения с оптимальной коррекцией, как и в первом случае, неполная – 0,6- 0,7.

На аккомодограмме видны выраженные признаки перенапряжения цилиарной мышцы - преобладает красная цветовая гамма. Кроме того, аккомодограмма явно неустойчива.

Уже после закапывания мидриацила есть изменения рефракции. На правом глазу миопия уменьшилась до 1Д. На левом глазу выявилась гиперметропия в 1,5 дптр.

Девочке назначено закапывание цикломеда 1% в течение 5 дней. На 6-й день получены следующие результаты: на правом глазу гиперметропия 1,5 дптр, на левом - гиперметропия 3,5 дптр. Как расценить полученный результат? Какой диагноз мы можем поставить в двух описанных клинических примерах? Это спазм аккомодации. Девочке назначена терапия: ирифрин 2,5% на ночь ежедневно в течение 2 месяцев. Кроме того, к терапии добавлен цикломед 1% по субботам на ночь. И еще один важный момент, ребенок лечился у психотерапевта. Оказалось, что спазм аккомодации был спровоцирован стрессовой ситуацией - в семье появился второй ребенок.

Ребенку были выписаны очки для постоянного ношения, корригирующие гиперметропию, и при осмотре через два месяца острота зрения даже без коррекции на одном глазу уже составила 1,0, на другом - 0,9. Явно изменилась аккомодограмма: на правом глазу она практически нормализовалась, на левом - отмечаются признаки астенопии.

 

Итак, в двух рассмотренных клинических примерах диагностирован спазм аккомодации. Спазм аккомодации – это острый патологический избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и снижающий максимальную корригированную остроту зрения (определение ЭСАР). 

Чаще всего спазм возникает у подростков в возрасте 12-18 лет. Для этого состояния характерно острое начало, часто предшествует стресс. Пациенты отмечают резкое и достаточно внезапное снижение остроты зрения вдаль. При этом подростки и взрослые пациенты отмечают, что могут видеть близко расположенные предметы, которые они ранее не различали. Часть пациентов испытывает довольно интенсивные боли в надбровной области. Спазм аккомодации является чаще всего нейрогенным заболеванием, реже – причиной является отравление фосфорорганическими соединениями или применение холиномиметиков.

 

Манифестной рефракцией является миопия высокой, реже - средней степени. Первый пример в этом случае абсолютно классический - миопия 8-9 дптр, которая возникла внезапно. Во втором случае перенапряжение цилиарной мышцы составило 5,5-6 дптр. При этом острота зрения даже с максимальной коррекцией оказывается сниженной. После окончания действия циклоплегиков миопия возвращается, это типично для спазма аккомодации. В диагностике поможет несоответствие величины рефракции и передне-заднего размера глаза. При наличии миопии высокой степени аксиальный размер глаза не изменен.

Лечение спазма аккомодации можно начать с атропина. Однако, в последнее время отмечаются перебои с поступлением препарата в аптечную сеть. Кроме того, мы советуем применять длительные курсы лечения цикломедом. Сила его циклоплегического действия вполне сравнима с атропином. Также назначают адреномиметики - ирифрин. Тем не менее, стойкий спазм аккомодации, по данным литературы, может удерживаться от 2 до 30 месяцев, и очень часто дает рецидивы. Показаны консультация психотерапевта, лечение, назначенное неврологом, седативные препараты. А вот оптико-рефлекторные тренировки в случае спазма аккомодации практически не эффективны.

 

Следующий клинический пример: снижение зрения у мальчика 10 лет возникло после того, как он полгода отучился в школе. При осмотре: манифестная рефракция - миопия 2,0-1,75 дптр. Острота зрения с коррекцией 1,0. Запас относительной аккомодации снижен. Ближайшая точка ясного видения резко приближена к глазу, что не соответствует миопии слабой степени. 

 

На аккомодограмме цвет графика зелено-желтый, но аккомодационный ответ резко превышает стимул. На левом глазу в цветовой палитре появился красный цвет. 

Уже после закапывания мидриацила миопия уменьшилась. В тот же день была проведена экспресс-циклоплегия цикломедом. Острота зрения на правом глазу достигла 1,0 без коррекции, на левом – 0,9. В этом случае у ребенка привычно-избыточное напряжение аккомодации, то есть ситуация, с которой офтальмолог постоянно сталкивается в поликлинике. 

Была назначена терапия – в оба глаза инстилляции ирифрина 2,5% на ночь ежедневно 1 месяц. Через месяц аккомодационный ответ практически нормализовался.

Привычно-избыточное напряжение аккомодации - длительно существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и не снижающий максимальную корригированную остроту зрения.

Чаще всего ПИНА возникает в школьном и юношеском возрасте. Жалобы на снижение остроты зрения вдаль появляются медленно, постепенно. Возникновение жалоб связано с наличием длительной зрительной нагрузки, часто неконтролируемой, либо с усилением этой нагрузки. 

Хотелось бы отметить, что к развитию ПИНА приводят не просто зрительные нагрузки, а чрезмерная нагрузка на близком расстоянии. Острота зрения с максимальной коррекцией либо не снижена, либо снижена незначительно.

Надо отметить, что ПИНА стремительно молодеет и все чаще диагностируется у детей ясельного возраста.

 

При ПИНА манифестная рефракция – миопия слабой или средней степени. Циклоплегическая рефракция – миопия меньшей величины, эмметропия или гиперметропия слабой степени.

 

Аккомодационный ответ превышает стимул, в цветовой палитре появляется красный цвет, свидетельствующий о перенапряжении цилиарной мышцы.

Следует отметить, что привычно-избыточное напряжение аккомодации отличается резистентностью к проводимому лечению и склонностью к рецидивам. Чтобы устранить ПИНА, требуется длительная многомесячная терапия, которая должна проводиться повторяющимися курсами, особенно во время повышения зрительных нагрузок. В этом плане весьма привлекательной представляется именно медикаментозная терапия.

 

Медикаментозная терапия отличается от аппаратных методик простотой, что особенно важно для детей, может проводиться в домашних условиях, отличается относительной дешевизной и при этом имеет хорошую терапевтическую эффективность. 

В связи с тем, что различные порции цилиарной мышцы имеют парасимпатическую и симпатическую иннервацию, медикаментозное лечение привычно-избыточного напряжения аккомодации проводится по двум направлениям. С одной стороны, необходимо расслабить циркулярную и меридиональную порции цилиарной мышцы (мышцы Мюллера и Брюкке, парасимпатическая иннервация). С этой целью используются М-холинолитики. С другой стороны, нужно стимулировать радиальную порцию цилиарной мышцы (мышца Иванова, симпатическая иннервация). C этой целью применяются α-адреномиметики.

 

На слайде перечислены наиболее распространенные М-холинолитики. Ситуация по выбору препаратов, на первый взгляд, неплохая. Однако в таблице зеленым цветом выделены препараты, зарегистрированные в России. Гоматропин и скополамин сняты с производства и готовятся только ex temporае. Итак, что мы можем выбрать? Это препараты цикломед и атропин.

К М-холинолитикам относится также препараты на основе тропикамида. Вроде бы ситуация с выбором препаратов неплохая, несколько препаратов разрешены к применению в РФ. Однако, все эти препараты разрешены к применению у пациентов старше 18 лет. Поэтому при назначении этих препаратов у врача могут возникнуть большие проблемы.

Итак, мы с вами выбрали для терапии М-холинолитики. Применение этой группы препаратов имеет как преимущества, так и недостатки. С одной стороны – препараты обладают выраженным циклоплегическим действием за счет расслабления мышцы Мюллера и Брюкке. С другой стороны, стойкая циклоплегия приводит к затруднению при чтении и письме. И все больше детей, особенно те, которые учатся в лицеях и гимназиях, отказываются от применения М- холинолитиков по этой причине. Что же касается атропина, то некоторые авторы обращают внимание на то, что атропин настолько сильно ослабляет цилиарную мышцу, она перестает справляться с нормальной зрительной нагрузкой, что приводит к дальнейшему прогрессированию близорукости.

Длительность циклоплегии после применения М-холиноблокаторов различна: время действия атропина – до 14 дней, скополамина и гоматропина – до 3- 4 дней, циклопентолата – до 2 дней, а вот тропикамида – как раз слишком маленькое, всего 4-6 часов.

Вторая группа препаратов – это α-адреномиметики, которые оказывают прямое стимулирующее действие на радиальную мышцу Иванова. За счет усиления этой порции цилиарной мышцы ослабляется тонус мышц-антагонистов (порций Мюллера и Брюкке).

 

На слайде перечислены наиболее распространенные препараты из группы α-адреномиметиков – это препараты на основе фенилэфрина. Зеленым цветом выделены зарегистрированные в России средства. Однако Мезатон производится в ампулах, что делает применение его неудобным. Кроме того, 1% раствор фенилэфрина обладает слишком слабым воздействием.

На фоне лечения ирифрином явно улучшается аккомодограмма пациентов: нормализуется цветовая палитра, уменьшается выраженность аккомодационного ответа. Следует обратить внимание, что в лечении нарушений аккомодации очень эффективна комбинация а-адреномиметиков и М-холинолитиков. Однако, в литературе работ, посвященных изучению эффективности комбинации этих препаратов, довольно мало. 

Большинство авторов склоняются к тому, что комбинация препаратов более эффективна, чем монотерапия.

В таблице перечислены комбинированные препараты, которые могут воздействовать на все порции цилиарной мышцы. Они содержат холинолитик и адреномиметик. В России зарегистрирован только один препарат из этой группы – Мидримакс, в котором сочетается 0,8% тропикамид и 5% фенилэфрин. Он разрешен к применению с 18 лет. Жаль, что такие регистрационные требования указаны в инструкции по непонятным для нас причинам. Но пациентам 16-17 лет (под контролем и при наличии письменного согласия родителей и ребенка) мы назначаем его, так как именно в этом возрасте резко возрастает зрительная нагрузка. Мидримакс - очень эффективный препарат в лечении привычно-избыточного напряжения именно у студентов.

Давайте поговорим о других видах нарушений аккомодации. Привычно-избыточному напряжению аккомодации часто сопутствует слабость аккомодации, так как цилиарная мышца не может находиться в состоянии постоянного перенапряжения. Слабость аккомодации - это длительно существующее состояние недостаточной или неустойчивой аккомодации.

При слабости аккомодации пациентов беспокоит быстрая утомляемость при чтении и письме. В отличие от ПИНА, ближайшая точка от глаза отдаляется (при ПИНА она всегда приближается). Запас относительной аккомодации снижен. После циклоплегии происходит сдвиг клинической рефракции в сторону ослабления. Слабость аккомодации также приводит к формированию приобретенной осевой миопии.

 

Аккомодограмма пациентов со слабостью аккомодации сильно отличается от аккомодограмм детей с ПИНА и спазмом аккомодации. Цветовая палитра представлена зеленым и желтым цветом, но это практически плато. Если бы линия была ровной, то можно было бы предположить, что это перед нами пациент с пресбиопией. Однако аккомодография выполнена ребенку 12 лет. На фоне такой слабости аккомодации очень быстро развивается близорукость.

 

В этой ситуации М-холинолитики противопоказаны! То есть терапия может быть направлена только на стимуляцию сократительной способности цилиарной мышцы. С этой целью используются ?-адреномиметики, то есть препарат ирифрин 2,5%. Еще есть препарат Дигофтон (на основе гликозида наперстянки), но в России он не зарегистрирован. Кроме того, нужно обратить внимание на нормализацию витаминно-минерального баланса организма: использовать витамин Е, селен, цинк, бета-каротин, чернику.

Кроме медикаментозного лечения, при слабости аккомодации возможна стимуляция цилиарной мышцы лазером, инфразвуковой пневмомассаж и вакуумный массаж.

Парез и паралич аккомодации – это расстройство аккомодации, возникающее остро или подостро, при котором изменение оптической установки глаза к любому расстоянию становится временно невозможным.

Заболеванию предшествуют острые общие заболевания, инстилляции атропина, такое состояние может быть после наркоза. Парез аккомодации возникает после лазеркоагуляции сетчатки в зоне цилиарных нервов.

 

Что делать в этой ситуации? Все авторы рекомендуют временное назначение плюсовых очков для работы. А вот по поводу назначений М-холиномиметиков (пилокарпин) мнения авторов расходятся.

 

Аккомодационная астенопия - это состояние, при котором выполнение зрительной работы затруднено или невозможно. Это не самостоятельный вид нарушения аккомодации, а симптомокомплекс, развивающийся у людей, занятых напряженным зрительным трудом. Астенопия связана либо с аномалиями рефракции (не корригированными или неправильно корригированными), либо с нарушениями мышечного равновесия.

Диагностика этого состояния проста. Пациент предъявляет много жалоб, в том числе психо-эмоционального характера, а при осмотре выявляются лишь аномалии рефракции.

Для астенопии характерна выраженная неустойчивость аккомодограммы, «западение» столбиков кривой. 

При аккомодативной астенопии в первую очередь, необходимо назначить оптимальную оптическую коррекцию. М-холинолитики не показаны, однако есть необходимость в стимуляции сократительной способности цилиарной мышцы.

 

Вопросы диагностики и лечения нарушений аккомодации подробно освещены в руководстве для врачей «Аккомодация», которое было разработано Экспертным советом по аккомодации и рефракции.

www.detskoezrenie.ru


Смотрите также